预防中风的护理评价及个案.docVIP

脑卒中高危人群居家预防个案护理报告

一、个案基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

文化程度：高中

家庭住址：XX市XX区XX小区

联系电话：（略）

入院/评估日期：202X年X月X日

个案护理周期：202X年X月X日—202X年X月X日（共3个月）

（一）健康史

既往史：高血压病史10年（最高血压165/95mmHg），规律服用硝苯地平控释片（30mg/日）；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，3次/日），血糖控制不稳定（空腹血糖波动于7.5—9.0mmol/L）。

家族史：父亲65岁时因脑梗死去世，母亲患有高血压。

生活习惯：每日吸烟10—15支（烟龄30年），偶尔饮酒（每周1—2次，每次约50ml白酒）；饮食偏咸、喜食油炸食品，每日食盐摄入量约10g；缺乏运动，每日久坐时间超过6小时（退休后以看电视、打牌为主）。

近期症状：近1个月出现阵发性头晕、右侧肢体麻木（每次持续3—5分钟，可自行缓解），未引起重视。

二、护理评估

（一）生理评估

身体检查：身高172cm，体重85kg，BMI=28.7（肥胖）；血压150/90mmHg（坐位，非同日三次测量平均值）；心率78次/分，律齐；右侧肢体肌力5级，肌张力正常，病理征阴性；眼底检查提示“高血压性视网膜病变Ⅰ期”。

实验室检查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；总胆固醇6.2mm