烧伤的创面和护理个案.docVIP

特重度烧伤患者创面修复与综合护理个案

一、病例资料

患者男性，32岁，因液化气罐爆炸导致全身多处火焰烧伤，于伤后2小时急诊入院。入院时神志清楚，烦躁不安，主诉创面剧烈疼痛。体格检查显示：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg。烧伤总面积达65%TBSA（体表面积），其中深Ⅱ度烧伤占40%，Ⅲ度烧伤占25%，主要分布于头面部、颈部、躯干前侧及双上肢。创面覆盖大量黑色焦痂，部分区域可见红白相间的创面基底，渗出明显。入院诊断为：1.特重度烧伤（火焰烧伤65%TBSA，深Ⅱ度40%，Ⅲ度25%）；2.低血容量性休克（早期）；3.吸入性损伤（中度）。

二、创面评估与处理原则

（一）创面早期评估

入院后立即进行全面创面评估，重点关注以下方面：

创面深度判断：采用创面颜色-温度-疼痛-出血四步法。深Ⅱ度创面表现为红白相间，痛觉迟钝，压迫后颜色可转白但恢复缓慢；Ⅲ度创面呈蜡白或焦黄色，皮革样硬韧，痛觉消失，针刺无出血。

感染风险评估：头面部创面因血运丰富，感染风险较高；双上肢环形焦痂可能导致远端血运障碍，需密切监测指端循环。

全身状况评估：结合血常规、血生化及血气分析结果，评估患者休克程度及吸入性损伤对呼吸功能的影响。

（二）创面处理原则

根据烧伤严重程度及创面特点，制定以下处理原则：

休克期处理：快速建立静脉通路，按照Parkland公式（4ml/kg/%TBSA）进行液体复苏，第一个24小时输入乳酸林格液16900ml（32kg×65%×4ml），其中前8小时输入总量的一半。

创面保护：采用暴露疗法与包扎疗法结合，头面部及躯干创面暴露，双上肢创面用无菌纱布包扎，避免创面受压。

焦痂切开减压：伤后6小时，患者双上肢出现明显肿胀，指端毛细血管充盈时间延长至5秒，立即在手术室行双上肢焦痂切开减压术，术中切开深筋膜，缓解组织压力。

三、分阶段创面护理措施

（一）休克期护理（伤后0-48小时）

此阶段护理重点为维持有效循环和保护创面：

液体管理：每小时监测尿量、心率、血压及中心静脉压，根据尿量调整输液速度（目标尿量0.5-1ml/kg/h）。患者伤后12小时尿量维持在40-50ml/h，血压回升至110/70mmHg。

创面护理：

每2小时用无菌生理盐水棉球轻轻擦拭创面渗出物，保持创面清洁。

头面部创面喷涂重组人表皮生长因子凝胶，每日3次，促进上皮细胞增殖。

双上肢减压创面覆盖银离子抗菌敷料，外层用无菌纱布包扎，每日更换1次。

疼痛管理：采用静脉自控镇痛（PCIA），药物配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

（二）感染期护理（伤后3-14天）

此阶段创面感染风险最高，护理措施以控制感染和促进愈合为主：

创面感染监测：

每日观察创面颜色、气味及分泌物性状，如出现绿色分泌物提示铜绿假单胞菌感染。

每周进行创面分泌物细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗生素使用。

创面换药技术：

清创方法：采用保守性锐性清创，用手术剪去除坏死组织，保留有活力的创面基底。

敷料选择：深Ⅱ度创面使用水胶体敷料，吸收渗液同时保持创面湿润；Ⅲ度焦痂创面使用泡沫银敷料，增强抗感染效果。

换药频率：根据渗液量调整，渗液较多时每日换药1次，渗液减少后每2-3天换药1次。

营养支持：

伤后第3天开始肠内营养支持，通过鼻胃管输注高蛋白、高热量营养制剂，每日热量目标为35kcal/kg（约1120kcal），蛋白质摄入量1.5-2.0g/kg（约48-64g）。

补充维生素C（每日2g）及锌剂（每日220mg），促进胶原蛋白合成。

（三）修复期护理（伤后2-4周）

此阶段重点为创面修复和功能锻炼：

手术治疗：

伤后第10天，在全麻下行双上肢切痂植皮术，切除Ⅲ度焦痂创面，取自体大腿中厚皮片（0.3-0.5mm）覆盖。

术后采用**负压封闭引流（VSD）**技术，保持植皮区持续负压吸引（-125mmHg），促进皮片成活。

植皮区护理：

术后7天首次打开VSD敷料，观察皮片成活情况，成活皮片呈淡红色，与基底贴合紧密。

对未成活区域进行邮票植皮，用1cm×1cm的自体皮片点状移植。

功能锻炼：

术后第2天开始被动关节活动，每日2次，每次15分钟，活动范围从10°逐渐增加至90°。

术后2周开始主动功能锻炼，指导患者进行握拳、伸指、屈肘等动作，每日3组，每组10次。

使用弹力绷带对双上肢进行加压包扎，预防瘢痕增生，每日佩戴时间不少于20小时。

四、常见并发症的预防与护理

（一）感染性休克

预防措施：

严格执行无菌操作，换药前后洗手，使用一次性无菌器械。

保持创面干燥，及时清除坏死组织及分泌物。

监测指标：

每4小时监测体温、脉搏、呼吸及血压，若体温38.5℃或36℃