老年多病证的护理个案.docVIP

老年多病共存患者的个案护理报告

一、病例基本资料

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：78岁

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院日期：2023年5月15日

出院日期：2023年6月10日

诊断：1.2型糖尿病（血糖控制不佳）2.高血压病3级（极高危）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛）4.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）5.骨质疏松症6.轻度认知功能障碍

二、健康史与身体评估

（一）现病史

患者因反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促1周，加重2天入院。1周前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量较多，伴活动后胸闷气促，休息后可缓解。2天前上述症状加重，夜间不能平卧，无发热、咯血。同时患者自述近期口渴、多饮、多尿症状明显，自测空腹血糖波动在10-13mmol/L。近半年来记忆力明显减退，经常忘记服药及日常事务。

（二）既往史

高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平控释片，但服药依从性差。

糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍，近1年血糖控制不佳。

冠心病病史8年，曾行冠状动脉支架植入术（2枚），术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。

慢性阻塞性肺疾病病史5年，每年急性加重2-3次。

骨质疏松症病史3年，未规律治疗。

（三）身体评估

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型偏胖（BMI28.5kg/m2），呈慢性面容，自动体位，查体合作。

呼吸系统：桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干啰音，双下肺可闻及少量湿啰音。

心血管系统：心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

神经系统：记忆力、计算力减退，MMSE评分22分（提示轻度认知障碍），四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

其他：双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动减弱，右侧足跟部可见一2×3cm皮肤溃疡，表面有少量渗出，周围皮肤红肿。

三、实验室及辅助检查

血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb120g/L，PLT210×10?/L。

生化检查：

空腹血糖：12.5mmol/L，糖化血红蛋白：8.8%

尿素氮：8.2mmol/L，肌酐：115μmol/L

总胆固醇：5.8mmol/L，甘油三酯：2.3mmol/L，LDL-C：3.6mmol/L

钾：4.1mmol/L，钠：138mmol/L，氯：102mmol/L

血气分析：pH7.38，PaO?68mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??26mmol/L。

胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿表现，双肺散在炎症。

心电图：窦性心律，ST-T段改变。

心脏超声：左心室肥厚，左室舒张功能减退，EF55%。

骨密度检查：T值-2.8SD（提示骨质疏松）。

四、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染有关。

血糖控制不佳：与胰岛素分泌不足、药物治疗依从性差、饮食控制不当有关。

有受伤的危险：与高血压、头晕、视力模糊、认知功能障碍有关。

皮肤完整性受损：与糖尿病足溃疡、水肿、营养不良有关。

知识缺乏：与对疾病认知不足、自我管理能力差有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上。

患者血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L）。

患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

患者足部溃疡逐渐愈合，无新的皮肤破损发生。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我管理技能。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）针对气体交换受损的护理

氧疗护理：给予低流量吸氧（1-2L/min），保持SpO?在92%-95%。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO?变化，每日评估动脉血气分析结果。

体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，以利于呼吸。每2小时协助翻身、拍背，促进痰液排出。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次。

用药护理：遵医嘱给予支气管扩张剂（沙丁胺醇雾化吸入）、糖皮质激素（甲泼尼龙静脉滴注）及抗生素（头孢哌酮舒巴坦静脉滴注）治疗，观察药物疗效及不良反应。

病情观察：密切观察患者意识状态、呼吸困难程度、咳嗽咳痰情况，警惕肺性脑病的发生。

（二）针对血糖控制不佳的护理

饮食护理：与营养科共同制定个性化饮食方案，控制总热量摄入（每日25kcal/kg），合理分配三餐热量（1/5、2/5、2/5）。指导患者选择低GI食物，避免高糖、高脂食物。每日监测体重变化。

运动护理：根据患者心功能及体力状况，制定适当的运动计划。指导患者进