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撞击综合征护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：35岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月15日

主诉：左肩部疼痛伴活动受限1个月，加重3天。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：长期从事重体力劳动，每日需频繁抬举重物，吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒。

二、病情概述

患者1个月前无明显诱因出现左肩部疼痛，呈间歇性钝痛，活动时加重，休息后可缓解，未予重视。3天前因搬运重物后疼痛加剧，呈持续性锐痛，伴左肩关节外展、上举受限，夜间痛明显，影响睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

体格检查：

左肩部无明显肿胀、畸形，肩峰下压痛（+），肩关节外展60°-120°时疼痛明显加重（疼痛弧试验阳性），冈上肌肌腱压痛（+），Jobe试验（+），Neer征（+）。

左上肢感觉、肌力正常，末梢血运良好。

辅助检查：

X线片：左肩关节正位片示肩峰形态为Ⅱ型（钩型），肩峰下间隙变窄（约5mm），未见明显骨折及脱位征象。

MRI：左肩关节MRI示冈上肌肌腱信号增高，提示肌腱损伤，肩峰下滑囊积液，肩峰下间隙狭窄。

诊断：左肩关节撞击综合征（肩峰下撞击综合征）。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为7分（重度疼痛），夜间疼痛评分可达8分，影响睡眠质量。

肩关节功能评估：采用Constant-Murley肩关节功能评分表评估，患者肩关节前屈、外展、后伸等活动均受限，总分45分（正常为100分），其中疼痛占15分，日常活动占10分，肩关节活动度占10分，肌力占10分。

睡眠评估：患者因疼痛导致睡眠障碍，入睡困难，易醒，每日睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差。

（二）心理评估

患者因疼痛及活动受限，担心影响工作及生活，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

（三）社会评估

患者为家庭主要劳动力，担心疾病影响收入，家庭支持系统良好，家属能给予充分关心与照顾。

四、护理问题

疼痛：与肩峰下组织受压、炎症反应有关。

肩关节活动受限：与疼痛、肌腱损伤及肌肉痉挛有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

焦虑：与担心疾病预后及影响工作生活有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复锻炼方法。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者采取舒适体位，避免患侧卧位，可在肩部下方垫软枕，保持肩关节轻度外展（30°-45°），减轻肩峰下组织受压。

物理镇痛：

冷敷：急性期（受伤后72小时内）给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻炎症反应及疼痛。

热敷：急性期过后，给予局部热敷或红外线照射，每次20-30分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mg，每日2次口服），必要时给予阿片类镇痛药（如盐酸曲马多缓释片50mg，每日2次口服），用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。

心理干预：通过倾听患者诉求、解释疼痛原因及缓解方法，减轻患者焦虑情绪，从而间接缓解疼痛。

（二）肩关节功能护理

急性期护理：急性期（疼痛明显时）指导患者制动，避免肩关节过度活动，必要时使用肩关节外展支具固定，保持肩关节外展30°-45°，减少肩峰下撞击。

康复锻炼指导：

被动锻炼：在疼痛缓解后（NRS评分≤3分），指导患者进行肩关节被动活动，如钟摆运动：患者弯腰，患肢自然下垂，以肩关节为中心，做顺时针、逆时针方向的圆周运动，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加运动幅度。

主动锻炼：待疼痛进一步缓解后，指导患者进行主动锻炼，如爬墙运动：患者面对墙壁站立，患肢手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至肩关节疼痛难忍时停止，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日2-3次；又如肩关节外展、前屈、后伸等主动活动，逐渐增加活动范围。

肌力训练：指导患者进行肩袖肌群及三角肌肌力训练，如哑铃侧平举（重量从1kg开始，逐渐增加）、弹力带外旋训练等，每次10-15分钟，每日2-3次，增强肩关节稳定性。

避免诱发因素：指导患者避免肩关节过度外展、上举及负重活动，如搬运重物、高举物体等，防止撞击加重。

（三）睡眠护理

环境调整：保持病房安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃），为患者创造良好的睡眠环境。

睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息习惯，避免睡前过度兴奋，如看电视、玩手机等，睡前可听轻音乐、温水泡脚，促进睡眠。

疼痛控制：夜间疼痛明显时，遵医嘱给予镇痛药物，如盐酸曲马多缓释片，确保患者夜间睡眠质量。

（四）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者疑问，向患者讲解疾病的发生、发展及预后，增强患者治疗信心。

放松训练：指导患者进行深