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腹部疼痛患者的护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：女

年龄：32岁

职业：公司职员

文化程度：本科

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年11月20日

主诉：持续性上腹部疼痛6小时，伴恶心、呕吐2次。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，饮食规律，近期因工作压力大，常熬夜加班。

家族史：父母身体健康，无遗传病史。

入院查体：

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

腹部体征：上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%；血淀粉酶520U/L（正常参考值0-96U/L）；腹部B超示胰腺体积增大，回声不均匀。

初步诊断：急性胰腺炎（水肿型）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉上腹部持续性疼痛，呈刀割样，疼痛评分（NRS）为8分，疼痛放射至腰背部，改变体位时疼痛无明显缓解。

消化系统评估：患者恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体；腹胀明显，肛门未排气排便。

生命体征评估：体温、脉搏、呼吸、血压基本平稳，但患者因疼痛出现烦躁不安，呼吸频率较前略有增快。

营养状况评估：患者近期因工作繁忙，饮食不规律，入院时体重52kg，身高160cm，BMI为20.3kg/m2，营养状况尚可，但因急性胰腺炎需禁食禁饮，存在营养摄入不足的风险。

（二）心理社会评估

心理状态评估：患者对急性胰腺炎的病因、治疗及预后不了解，担心疾病会影响工作和生活，出现焦虑、恐惧情绪，情绪评分（SAS）为65分。

社会支持评估：患者已婚，丈夫及家人对其关心照顾，但因工作原因，丈夫陪伴时间有限；患者单位同事对其病情表示关心，但缺乏专业的疾病知识指导。

（三）疾病认知评估

患者对急性胰腺炎的认知程度较低，不清楚疾病的诱发因素、治疗方法及自我护理要点，如饮食控制、休息等。

三、护理问题

根据患者的护理评估，确定以下护理问题：

疼痛：与胰腺炎症刺激及胰液外渗有关。

体液不足：与呕吐、禁食禁饮及液体丢失过多有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、消化吸收障碍有关。

焦虑：与对疾病预后的担忧及疼痛不适有关。

知识缺乏：缺乏急性胰腺炎的相关知识及自我护理技能。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：协助患者取弯腰屈膝侧卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，每6小时一次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，疼痛评分降至4分以下。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受；同时，为患者提供安静、舒适的病房环境，减少外界刺激。

病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，观察有无疼痛加剧或缓解的迹象，及时报告医生调整治疗方案。

（二）体液不足护理

液体复苏：遵医嘱快速建立两条静脉通路，给予生理盐水、平衡液等晶体液快速输注，以补充血容量，纠正体液不足。

病情观察：密切监测患者的生命体征、意识状态、尿量及皮肤黏膜弹性等，记录24小时出入量，维持尿量在30ml/h以上。

呕吐护理：患者呕吐时，协助其取侧卧位，防止呕吐物误吸；及时清理呕吐物，保持口腔清洁，遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）。

（三）营养支持护理

禁食禁饮护理：向患者及家属解释禁食禁饮的目的是减少胰液分泌，减轻胰腺负担，告知患者禁食禁饮期间可能出现的不适（如口渴、饥饿），并给予口腔护理（每日2次），缓解口渴症状。

肠外营养支持：遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN），通过中心静脉导管输注，营养液包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及矿物质等，严格控制输液速度，避免过快引起并发症（如高血糖、高脂血症）。

营养状况监测：定期监测患者的血常规、生化指标（如白蛋白、前白蛋白）及体重变化，评估营养支持效果，及时调整营养方案。

（四）心理护理

心理支持：护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属讲解急性胰腺炎的病因、治疗方法及预后，缓解其焦虑、恐惧情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解疼痛及焦虑。

家庭支持：鼓励患者丈夫及家人多陪伴患者，给予情感支持；同时，与患者单位沟通，为患者争取适当的休息时间，减轻其工作压力。

（五）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解急性胰腺炎的诱发因素（如暴饮暴食、酗酒、胆道疾病等），指导患者避免诱发因素，预防疾病复发。

饮食指导：告知患者出院后饮食应遵循低脂、低糖、高蛋白、高维生素的原则，避免食用辛辣、刺激性食物及油腻食物，如油炸食品、动物内脏等；少食多餐，避免暴饮暴食。

休息与活动指导：指导患者出院后注意休息