腰背痛的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症致腰背痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“反复腰背部疼痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰背部酸痛，劳累后加重，休息后稍缓解，未予重视。1周前因搬运重物后症状明显加重，疼痛呈持续性，向右下肢放射至小腿外侧，伴麻木感，行走困难，夜间睡眠受影响。

既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。长期从事重体力劳动，每日工作时长约10小时，工作中常需弯腰搬运重物，缺乏腰部保护意识。吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒。

入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（4级）。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质等均正常。

诊断

腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）

二、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为8分，疼痛性质为刺痛、放射痛，主要位于腰背部及右下肢，活动时疼痛加剧，休息后无明显缓解。

（二）身体功能评估

活动能力：患者因疼痛行走困难，需借助拐