脑出血病人的手术后护理查房.docVIP

脑出血术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小陈

患者床号：ICU-05

患者姓名：王建国

性别：男

年龄：58岁

诊断：高血压性脑出血（右侧基底节区）、高血压3级（极高危）

手术方式：右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术

术后时间：48小时

二、患者病情汇报（责任护士：刘护士）

（一）现病史

患者因“突发左侧肢体无力伴意识障碍2小时”于2025年12月19日10:00急诊入院。入院时GCS评分8分（E2V2M4），头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约60ml，中线结构左移约1cm。急诊行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，手术顺利，术后转入ICU监护治疗。

（二）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分（呼吸机辅助，SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O）

血压：145/85mmHg（静脉泵入尼卡地平维持）

血氧饱和度：98%

（三）意识与神经系统

意识状态：嗜睡，呼唤睁眼，可简单遵嘱动作（如握手、睁眼），GCS评分11分（E3V4M4）。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。

（四）专科护理情况

管道护理：

气管插管：妥善固定，气囊压力25cmH?O，气道内可吸出少量白色黏痰。

头部引流管：硬膜外引流管一根，引流液呈淡血性，量约50ml/日，通畅固定。

深静脉导管：右侧颈内静脉置管，用于输液及监测CVP（当前CVP8cmH?O）。

导尿管：通畅，尿液淡黄色，量约1800ml/日。

伤口与皮肤：头部手术切口敷料干燥，无渗血渗液。全身皮肤完整，右侧肩胛部、骶尾部予减压贴保护。

营养支持：留置胃管，已开始肠内营养（能全力），初始速度20ml/h，无腹胀、腹泻。

用药情况：

脱水降颅压：甘露醇125mlq8hivgtt；呋塞米20mgq12hiv。

控制血压：尼卡地平静脉泵入。

预防感染：头孢曲松钠2gq12hivgtt。

预防癫痫：丙戊酸钠0.4gq8hivgtt。

抑酸护胃：泮托拉唑40mgq12hiv。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L。

血生化：肝肾功能、电解质基本正常，血糖6.8mmol/L。

头颅CT（术后24h复查）：右侧基底节区血肿基本清除，脑水肿较前略有加重，中线结构左移约0.5cm。

三、护理问题与护理措施（责任护士：刘护士）

（一）主要护理问题

意识障碍：与脑出血、脑水肿导致脑组织缺血缺氧有关。

潜在并发症：颅内再出血、脑水肿、颅内感染、肺部感染、深静脉血栓形成等。

躯体活动障碍：与脑出血致左侧肢体偏瘫有关。

营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦、活动障碍有关。

（二）护理措施

病情观察：

严密监测意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压波动，每小时记录一次。

观察引流液的颜色、性质、量，若引流液突然增多、颜色鲜红或患者意识障碍加重，立即报告医生。

观察有无癫痫发作先兆（如眼球上翻、肢体抽搐）。

保持颅内压稳定：

抬高床头30°，保持头部中立位，避免颈部扭曲或压迫。

严格控制液体入量（每日约1500-2000ml），遵医嘱准确使用脱水剂，记录24小时出入量。

保持患者情绪稳定，避免烦躁，必要时遵医嘱使用镇静剂。

呼吸道管理：

定时翻身、叩背，按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后予纯氧吸入。

气道湿化：呼吸机湿化罐温度调至37℃，必要时予雾化吸入。

监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。

营养支持：

肠内营养遵循“由慢到快、由少到多、由稀到浓”原则，逐渐增加输注速度和浓度。

观察有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应，监测胃残余量（目标150ml）。

预防并发症：

深静脉血栓：双下肢予气压治疗，每日两次，每次30分钟；遵医嘱使用低分子肝素钙。

压疮：每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，使用减压床垫。

感染：严格无菌操作，做好手卫生，定期更换引流袋、深静脉导管敷料。

康复护理：

保持肢体功能位，左侧肢体予软枕抬高，防止足下垂、关节挛缩。

病情稳定后，协助进行左侧肢体被动活动和按摩，每日2-3次，每次15-20分钟。

四、讨论与指导（张护士长）

（一）重点问题分析

血压管理：患者术后血压需严格控制，目标值应为140-160/90-100mmHg，避免血压过高导致再出血，或过低引起脑灌注不足。尼卡地平泵入时需密切监测血压波动，避免骤升骤降。

脑水肿高峰期：脑出血术后3-5天为脑水肿高峰期，需加强脱水治疗，注意监测