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外婆脑出血术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：XX医院神经外科病房302床

患者姓名：张桂英

性别：女

年龄：78岁

住院号：NS2025120103

诊断：高血压性脑出血（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

手术日期：2025年12月22日

手术方式：右侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术

二、患者病情回顾

（一）术前情况

患者于2025年12月21日在家中突发左侧肢体无力、言语不清，伴呕吐2次，急诊入院。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约50ml，中线结构左移约0.5cm。入院时GCS评分8分（E2V2M4），左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。血压200/110mmHg，血糖12.6mmol/L。

（二）术后恢复情况

术后第7天，患者意识清楚，GCS评分15分。左侧肢体肌力恢复至3级，右侧肢体肌力5级。生命体征相对平稳：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，血糖控制在7.2-8.5mmol/L。目前保留右侧股静脉置管及留置导尿管，切口愈合良好，无红肿渗液。

三、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：清醒，定向力正常（对时间、地点、人物判断准确）。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肌力：左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力3级；右侧肢体肌力5级。

肌张