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胸闷失眠护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，58岁，退休教师，因“反复胸闷伴失眠3个月，加重1周”于2025年10月12日入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、呼吸系统疾病史；无药物过敏史。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现夜间胸闷，位于胸骨中下段，呈压迫感，持续约5-10分钟，伴心悸、出汗，坐起后可缓解，未予重视。近1周症状加重，夜间胸闷发作频率增加至2-3次/晚，伴入睡困难（需1-2小时入睡）、易醒（每晚醒3-4次）、早醒（凌晨4-5点醒来后无法再入睡），白天感头晕、乏力、注意力不集中，严重影响日常生活。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；神志清楚，精神萎靡；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

心脏彩超：左室舒张功能减退，EF值65%。

胸部CT：未见明显异常。

血常规、生化、甲状腺功能：均正常。

睡眠监测（PSG）：睡眠潜伏期延长（110分钟），睡眠效率降低（58%），夜间觉醒次数增多（7次），符合慢性失眠障碍诊断；夜间血氧饱和度正常，无明显呼吸暂停及低通气事件。

心理评估：焦虑自评量表（SAS）评分62分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。

二、护理评估

（一）生理评估

胸闷相关：

发作时间：多在夜间2-4点，平卧位加重，坐起后缓解，与睡眠姿势相关。

伴随症状：心悸、出汗，无胸痛、呼吸困难、咳嗽咳痰。

诱因：无明显劳累、情绪激动等诱因，与睡眠质量差相关。

睡眠相关：

入睡困难：每晚需1-2小时入睡，睡前反复思考胸闷症状及睡眠问题。

睡眠维持障碍：夜间易醒，醒后难以再次入睡，总睡眠时间约4-5小时。

日间功能障碍：头晕、乏力、注意力不集中，影响日常活动及情绪。

其他生理状况：血压控制尚可，无其他躯体不适。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因胸闷及失眠症状反复出现，担心自身患有严重心脏疾病（如冠心病、心肌梗死），存在明显焦虑情绪；长期睡眠不足导致情绪低落，对治疗缺乏信心。

社会支持：患者配偶健在，子女均在外地工作，日常陪伴较少；退休后社交活动减少，缺乏倾诉对象。

认知水平：患者对胸闷及失眠的病因、治疗方法了解不足，存在错误认知（如认为胸闷一定是心脏病引起）。

（三）环境评估

睡眠环境：卧室光线较强，有噪音（如邻居电视声、窗外车流声）；床垫较软，枕头高度不适宜。

生活习惯：患者退休后作息不规律，白天午睡时间过长（约2-3小时）；睡前喜欢喝浓茶、看手机（睡前1-2小时使用手机）；缺乏体育锻炼。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

睡眠形态紊乱：与入睡困难、睡眠维持障碍、焦虑情绪有关。

胸闷：与左室舒张功能减退、睡眠姿势不当、焦虑情绪有关。

焦虑：与胸闷及失眠症状反复、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏胸闷及失眠的病因、治疗及护理相关知识。

日间功能障碍：与睡眠不足、焦虑情绪有关。

四、护理措施

（一）睡眠形态紊乱的护理

1.睡眠卫生教育（CBT-I核心内容）

规律作息：指导患者每天固定时间上床（22:00）和起床（6:00），即使夜间睡眠差，也需按时起床，避免白天补觉或午睡时间过长（建议午睡不超过30分钟，且在13:00前完成）。

睡眠环境优化：

调整卧室光线：使用遮光窗帘，避免夜间光线刺激。

降低噪音：使用耳塞或白噪音机（如播放轻柔的自然音效），减少外界噪音干扰。

改善睡眠设施：更换硬度适中的床垫，调整枕头高度（与肩同高，约10-15cm），保持颈椎自然生理曲度。

睡前行为干预：

睡前1小时避免使用电子设备（手机、电视等），因蓝光会抑制褪黑素分泌，影响睡眠。

睡前可进行放松训练：如渐进性肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩-放松各部位肌肉，每个部位保持5秒收缩、10秒放松，重复3次）、腹式呼吸训练（用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，屏气3秒后用口缓慢呼气，每次训练10-15分钟）。

避免睡前饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品，可适量饮用温牛奶（含色氨酸，有助于睡眠）。

2.睡眠限制疗法

根据患者睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间）调整卧床时间。初始阶段，患者卧床时间为5小时（22:00-3:00），若睡眠效率≥85%，则每周增加15-30分钟卧床时间；若睡眠效率80%，则减少15-30分钟卧床时间；睡眠效率在80%-85%之间则保持卧床时间不变。通过限制卧床时间，提高睡眠驱动力，改善睡眠质量。

3.刺激控制疗法

只有在感到困倦时才上床睡觉。

卧床20分钟内若无法入睡，则起床离开卧室，到客厅进行安静的活