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脾错构瘤切除术后护理个案

一、病例介绍

患者张女士，38岁，因“体检发现脾脏占位1月余”入院。患者既往体健，无特殊病史及药物过敏史。入院后完善相关检查，腹部增强CT提示：脾脏内可见一大小约5.2cm×4.8cm的混杂密度影，边界清晰，考虑为脾错构瘤。经科室讨论后，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜下脾切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，心率85次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧状态）。

意识状态：患者麻醉清醒后，意识清楚，定向力正常，能正确回答问题。

伤口情况：腹腔镜手术切口共4处，分别位于脐周（1cm）、左上腹（1cm）、左中腹（0.5cm）及剑突下（0.5cm）。切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

引流管情况：

腹腔引流管：1根，自左上腹引出，接负压引流袋。术后引流液呈淡血性，量约150ml/24h，颜色逐渐变淡。

导尿管：1根，引流通畅，尿液呈淡黄色，量约1200ml/24h。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛评分为4分（中度疼痛），无腹胀、腹痛等不适。

胃肠道功能：术后6小时内未排气、排便，肠鸣音减弱（1-2次/分）。

营养状况：患者术前营养状况良好，术后禁食水，通过静脉补液维持营养。

（二）心理社会评估

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