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乳腺癌改良根治术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：李女士，年龄：48岁，床号：乳腺外科3床，住院号：2025120103，诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（ⅡB期），手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌），手术日期：2025年12月20日，术后第7天。

主诉

右侧乳房肿块3个月，术后伤口疼痛伴右上肢活动受限1周。

现病史

患者3个月前无意间发现右侧乳房外上象限一约2cm×3cm肿块，质硬、边界不清、活动度差，无压痛及乳头溢液。于我院乳腺外科行乳腺超声及钼靶检查，提示“右侧乳腺实性占位（BI-RADS4C类）”，穿刺活检确诊为“浸润性导管癌”。完善术前检查后，于12月20日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术中清扫右侧腋窝淋巴结12枚。术后给予头孢呋辛钠抗感染、复方氨基酸营养支持治疗，伤口换药每日1次。

术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：右侧胸壁切口长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液；腋窝引流管一根，引流液呈淡红色，今日引流量约30ml，引流管通畅固定良好。

肢体活动：右上肢前屈约90°，外展约45°，上举受限（无法触及对侧肩膀），手指活动正常，末梢血运良好，无肿胀。

心理状态：患者情绪低落，担心术后复发及形体改变影响生活质量，夜间睡眠欠佳（每晚睡眠约5小时）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：采用数字评分法（NRS）评估，患者伤口疼痛评分为3分（轻度疼痛），活动时疼痛加重至5分，可忍受，未使用止痛药物。

营养状况：身高162cm，体重55kg，BMI20.9（正常），术后食欲尚可，每日进食主食约200g、蛋白质约50g（鸡蛋1个+瘦肉50g），无恶心呕吐。

并发症风险：

皮下积液/皮瓣坏死：目前伤口敷料干燥，引流液逐渐减少，风险较低；

上肢淋巴水肿：右上肢无肿胀，但需警惕术后淋巴回流障碍；

肩关节活动障碍：因疼痛及担心伤口裂开，患者主动活动减少，已出现活动受限。

（二）心理-社会评估

情绪状态：患者对癌症诊断存在恐惧，对术后胸部外形改变（如乳房缺失、疤痕明显）感到自卑，不愿与家人讨论病情，社交意愿降低。

家庭支持：丈夫及女儿每日陪护，愿意配合护理，但对术后康复知识了解不足。

知识掌握：对术后患肢功能锻炼的方法、频率及注意事项知晓率低，仅能完成简单的握拳动作。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

护理目标：患者术后72小时内疼痛评分≤3分，活动时疼痛得到有效缓解。

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱发因素。

非药物止痛：

指导患者采取舒适体位（如半卧位，避免压迫伤口）；

伤口局部冷敷（术后48小时内）或热敷（48小时后），每次15-20分钟，每日2次；

分散注意力：播放轻音乐、与患者聊天或指导其进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日3次。

药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察用药后效果。

（二）患肢功能障碍：与术后疼痛、活动受限及缺乏锻炼知识有关

护理目标：患者出院前右上肢活动度恢复至：前屈≥120°，外展≥90°，可完成梳头、扣后背纽扣等动作。

护理措施：

分阶段功能锻炼指导（术后第1-7天为第一阶段：以被动活动为主，预防粘连）：

术后1-3天：指导患者进行手指屈伸、握拳、腕关节旋转运动，每次10-15分钟，每日3-4次；

术后4-7天：增加肘关节屈伸运动（用健侧手辅助患肢肘关节屈伸）、前臂旋转运动，每次15分钟，每日4次；

注意事项：锻炼时动作轻柔，避免过度牵拉伤口，引流管未拔除前避免外展运动幅度过大。

示范与监督：责任护士每日床边示范锻炼动作，协助患者完成患肢被动活动，纠正不规范动作（如避免耸肩代偿）。

进度记录：每日记录患肢活动度，绘制“功能恢复曲线”，鼓励患者看到进步。

（三）焦虑/抑郁：与担心疾病预后、形体改变有关

护理目标：患者术后1周内焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善。

护理措施：

心理支持：

每日与患者进行15-20分钟的单独沟通，倾听其内心感受，给予情感安慰（如“很多患者术后通过康复锻炼和义乳佩戴，生活质量不会受太大影响”）；

邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验，增强其信心。

形体护理指导：

讲解术后义乳的选择与佩戴方法（如术后1个月可佩戴轻质义乳，避免压迫伤口）；

指导患者穿着宽松柔软的衣物，遮盖手术疤痕，提升自我形象。

睡眠干预：睡前指导患者进行渐进式肌肉放松训练，必要时遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（若睡眠评分≤3分）。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理目标：患者出院前掌握患肢功能锻炼方法、伤口护理、饮食注意事项及复查时间，知识知晓