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脑梗死护理查房个案报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳；吸烟史40年，每日20支。

入院诊断：急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

神经系统：

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单应答，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）。

肌力：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。

肌张力：右侧肢体肌张力增高。

感觉：右侧肢体痛觉减退。

病理征：右侧巴氏征阳性。

言语功能：运动性失语，能理解简单指令，但无法清晰表达。

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：85次/分

呼吸：18次/分

血压：165/95mmHg

实验室检查：

血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05。

血糖：空腹血糖8.5mmol/L。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。

影像学检查：

头颅CT：左侧基底节区低密度影，提示脑梗死。

头颅MRI：左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死灶。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语功能障碍，出现焦虑、抑郁情绪，对疾病预后担忧。

社会支持：患者家属对其病情较为关心，但缺乏相关护理知识。

三、护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致运动性失语有关。

焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、右侧肢体活动障碍有关。

有跌倒的风险：与右侧肢体肌力下降、平衡能力受损有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗死的病因、治疗、康复护理知识不了解有关。

四、护理措施

（一）躯体移动障碍的护理

体位护理：

定时翻身，每2小时1次，避免长时间压迫同一部位。

保持良肢位，仰卧位时，在患者右侧肩部垫软枕，使肩部前伸，防止肩关节半脱位；在右侧髋部垫软枕，使髋关节微屈，防止髋关节外旋；在右侧膝关节下方垫软枕，使膝关节微屈，防止膝关节过伸。

侧卧位时，患者右侧在上，背部垫软枕，使身体与床面呈30°-45°角；右侧上肢前伸，肘部微屈，腕部背伸；右侧下肢屈膝，髋部微屈，在膝关节下方垫软枕。

康复训练：

早期进行被动运动，包括关节活动度训练、肌肉按摩等，防止肌肉萎缩和关节僵硬。

当患者肌力有所恢复时，指导其进行主动运动，如床上翻身、坐起、站立等。

协助患者进行平衡训练，如在床边站立、行走等，逐渐提高患者的平衡能力。

辅助器具使用：

为患者提供助行器、轮椅等辅助器具，帮助患者进行日常活动。

指导患者正确使用辅助器具，提高患者的生活自理能力。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式：

使用简单、易懂的语言与患者进行沟通，语速适中，避免使用专业术语。

鼓励患者使用肢体语言、表情等方式表达自己的需求。

为患者提供写字板、图片等辅助沟通工具，帮助患者进行沟通。

语言训练：

指导患者进行发音训练，如练习简单的音节、单词等。

鼓励患者多听、多说，逐渐提高患者的语言表达能力。

与患者家属沟通，让家属参与到语言训练中，给予患者更多的鼓励和支持。

（三）焦虑的护理

心理支持：

与患者建立良好的护患关系，关心、体贴患者，鼓励患者表达自己的感受。

向患者及家属讲解脑梗死的治疗和康复护理知识，让患者了解疾病的预后，增强患者的信心。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。

放松训练：

指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

为患者提供安静、舒适的环境，避免噪音干扰。

（四）皮肤完整性受损的护理

皮肤清洁：

保持患者皮肤清洁干燥，定期为患者擦浴、更换衣物。

避免使用刺激性强的清洁剂，防止皮肤受损。

压力管理：

选择合适的床垫，如气垫床，减轻局部压力。

定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

保持床单位整洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦等因素对皮肤的刺激。

营养支持：

给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强患者的抵抗力。

鼓励患者多饮水，保持皮肤弹性。

（五）跌倒的护理

环境管理：

保持病房环境整洁、安全，避免障碍物。

安装扶手、防滑垫等安全设施，防止患者跌倒。

活动指导：

指导患者在活动时使用辅助器具，如助行器、轮椅等。

协助患者进行平衡训练，提高患者的平衡能力。

避免患者单独活动，必要时陪伴患者。

健康教育：

向患者及家属讲解跌倒的危险因素和预防措施，提高患者及家属的安全意识。

指导患者正确使用辅助器具，避免因