脑外伤头痛的护理个案.docVIP

脑外伤后持续性头痛患者的个案护理

一、病例资料

患者男性，38岁，因“车祸致头部外伤后头痛、头晕2天”于2025年10月12日入院。患者2天前骑摩托车与汽车相撞，头部撞击地面，当即出现短暂意识丧失（约30秒），清醒后自觉头痛剧烈，呈搏动性胀痛，以双侧颞部及额部为主，伴恶心、未呕吐，无肢体活动障碍。急诊头颅CT示：脑震荡，未见明显颅内出血及骨折。入院时生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）健康史评估

外伤史：明确的车祸头部撞击史，受伤时间、地点、受伤机制清晰。

既往史：无特殊疾病史，身体基础状况良好。

家族史：无神经系统疾病家族遗传史。

（二）身体评估

症状评估：

头痛：VAS评分8分（0-10分制），疼痛性质为搏动性胀痛，与体位变化（如站立、低头）相关，平卧时略有缓解；疼痛持续时间长，每日发作超过12小时，影响睡眠（夜间因头痛觉醒2-3次）。

伴随症状：轻度头晕，无耳鸣、视物模糊，无肢体麻木或无力。

体征评估：

生命体征稳定，无发热、血压波动。

神经系统检查未见阳性体征，脑膜刺激征（-）。

（三）辅助检查评估

头颅CT（入院时）：脑实质未见明显异常密度影