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腰椎术后护理查房

一、基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

住院号：[住院号]

床号：[床号]

诊断：腰椎间盘突出症术后（L4/5节段）

手术日期：[具体日期]

查房日期：[具体日期]

责任护士：[护士姓名]

参与人员：护士长、责任护士、实习护士、管床医生

二、病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，直腿抬高试验右侧30°阳性，左侧正常。腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根。完善术前检查后，于[手术日期]在全麻下行“腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合内固定术”。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，神志清醒，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。术后第1天，体温37.8℃，考虑术后吸收热，给予物理降温后降至正常。目前生命体征稳定。

伤口情况：手术切口位于腰背部，长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液。术后第3天换药时，见切口边缘无红肿，愈合良好。

引流情况：术后留置伤口引流管1根，引流液颜色由暗红色逐渐转为淡红色。术后第2天引流液量约50ml，第3天约20ml，于术后第4天拔除引流管。

神经功能：术后右下肢放射痛明显缓解，VAS评分降至3分。直腿抬高试验右侧可达到60°，肌力及感觉正常。