双瓣置换术的术后护理个案.docVIP

风湿性心脏病双瓣置换术后患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，52岁，因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1月”入院。患者5年前无明显诱因出现爬楼梯（3层）后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视；1月前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢凹陷性水肿，遂至我院就诊。

既往史与诊断

既往有风湿热病史（青少年时期），否认高血压、糖尿病、冠心病史。入院后经心脏超声检查提示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣中度狭窄伴关闭不全，左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）45%。心电图示：心房颤动，心室率约90次/分。临床诊断为风湿性心脏病，二尖瓣+主动脉瓣病变，心功能Ⅲ级（NYHA分级）。

治疗方案

完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常）后，于入院第7日行体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术，置换瓣膜类型为机械瓣（二尖瓣型号27号，主动脉瓣型号23号）。手术过程顺利，体外循环时间120分钟，主动脉阻断时间85分钟，术中出血约400ml，未输血。术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后返回CSICU时，患者心率110次/分（心房颤动律），血压105/65mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。心包、纵隔引流管通畅，引流液呈淡红色，术后1小时引流量约150ml。

呼吸系统：经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV），参数：潮气量450ml，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度（FiO?）40%，呼气末正压（PEEP）5cmH?O。动脉血气分析示：pH7.38，PaO?120mmHg，PaCO?38mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

神经系统：患者全麻未清醒，GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

肾功能与电解质：术后2小时尿量约100ml（尿色清亮），血肌酐78μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L。

伤口与引流：手术切口为胸骨正中切口，敷料干燥，无渗血渗液；心包、纵隔引流管固定良好，引流液性状正常。

（二）心理与社会功能评估

患者家属（妻子）在病房外等候，情绪焦虑，反复询问“手术是否成功”“什么时候能醒”等问题。患者既往对疾病认知不足，术前曾因担心手术风险出现失眠，术后家属的焦虑情绪可能进一步影响患者预后。

三、术后护理问题与护理措施

（一）循环功能维护：预防低心排血量综合征

护理问题：与心脏术后心肌收缩力下降、血容量不足或过多、心律失常有关。

护理措施：

血流动力学监测：持续监测心率、血压、CVP、有创动脉血压（ABP），每15分钟记录1次。根据CVP（目标值8~12cmH?O）和血压调整补液速度，避免血容量不足或负荷过重。术后6小时内，患者CVP曾降至6cmH?O，血压90/55mmHg，遵医嘱快速输注胶体液（羟乙基淀粉）250ml后，CVP回升至9cmH?O，血压稳定在100~110/60~70mmHg。

正性肌力药物管理：术后持续泵入多巴胺（5μg/kg·min）和米力农（0.375μg/kg·min）以增强心肌收缩力，每小时观察药物泵入速度是否准确，避免因速度波动导致血压骤变。术后第2天，患者心肌收缩力改善，LVEF升至50%，遵医嘱逐渐下调多巴胺剂量至2μg/kg·min。

心律失常处理：患者术后持续心房颤动，遵医嘱给予胺碘酮（0.5mg/min）静脉泵入控制心室率，目标心室率60~80次/分。术后第1天，患者心室率曾升至125次/分，伴血压下降至95/60mmHg，遵医嘱临时静脉推注胺碘酮150mg后，心室率逐渐降至85次/分，血压恢复正常。

心包纵隔引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压；每30分钟挤压引流管1次，观察引流液的量、颜色和性状。术后24小时内引流液总量约600ml，颜色逐渐由淡红转为暗红，术后第3天引流液50ml/24h，遵医嘱拔除引流管。

（二）呼吸功能支持：预防肺部并发症

护理问题：与气管插管、呼吸机辅助通气、术后疼痛导致咳嗽无力有关。

护理措施：

呼吸机参数调整：根据动脉血气分析结果动态调整呼吸机参数。术后6小时复查血气：pH7.40，PaO?115mmHg，PaCO?36mmHg，遵医嘱将FiO?降至35%。术后第1天，患者意识清醒，自主呼吸恢复良好，SIMV模式下自主呼吸频率10次/分，潮气量500ml，遵医嘱改为压力支持通气（PSV）模式，压力支持10cmH?O。

人工气道护理：每日进行口腔护理2次，使用氯己定漱口液预防口腔感染；每4小时气囊压力监测1次，维持气囊压力25~30cmH?O，避免气道黏膜损伤