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胆囊结石合并胆囊炎患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：52岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月15日

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐1天

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，未予系统治疗。1天前因进食油炸食品后出现右上腹持续性绞痛，疼痛评分（NRS）8分，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无发热、黄疸，遂急诊入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示感染。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）56U/L，谷草转氨酶（AST）48U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.8μmol/L，基本正常。

腹部超声：胆囊大小约9.5×4.2cm，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影，胆总管无扩张。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊