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颈椎增生个案护理

一、个案基本资料

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：48岁

职业：IT工程师

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，右侧肩胛骨内侧及右上臂外侧麻木感，长时间伏案工作后症状加重，休息后可稍缓解。1周前因连续加班熬夜后症状明显加重，疼痛VAS评分达7分（0-10分），麻木感放射至右手食指、中指，伴颈部活动受限，无法长时间低头或向右侧转头。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无外伤及手术史。

辅助检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体前缘骨质增生，椎间隙略变窄；颈椎MRI示C5-C6椎间盘轻度突出，右侧神经根受压。

诊断：颈椎骨质增生（C4-C6）伴神经根型颈椎病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛与麻木：颈肩部持续性钝痛，右侧上肢麻木呈“放电样”，夜间因疼痛影响睡眠，需频繁更换体位。

活动受限：颈椎前屈、后伸、左右旋转均受限，前屈仅能达30°（正常约45°），右侧旋转受限明显（约20°）。

肌力与感觉：右手握力较左侧减弱（左侧握力35kg，右侧28kg），右手食指、中指痛觉减退。

睡眠质量：因疼痛导致入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时长约4-5小时。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因症状影响工作效率，担心病情进展导致瘫痪，出现焦虑情绪，HAMA焦虑量表评分18分（中度焦虑）。

社会支持：