肠胃调理护理方案及个案.docVIP

慢性功能性消化不良合并肠易激综合征个案护理

一、个案基本情况

患者信息：李某，女性，38岁，公司行政主管。

主诉：反复上腹部胀痛、餐后饱胀感3年，伴腹泻与便秘交替发作2年，近1个月症状加重。

现病史：患者3年前无明显诱因出现上腹部胀痛，餐后加重，偶伴嗳气、反酸，无恶心呕吐。2年前开始出现排便习惯改变，时而腹泻（每日3-4次糊状便），时而便秘（每3-5日排便一次，粪便干结），排便前常伴有下腹部绞痛，排便后缓解。近1个月因工作压力增大，上述症状明显加重，夜间睡眠受影响，体重下降约2kg。

既往史：否认胃肠道手术史、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史，无药物过敏史。

生活习惯：长期饮食不规律，喜食辛辣、油炸食物，每日饮用咖啡2-3杯，运动量少，长期久坐，工作压力大，经常熬夜。

心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分，抑郁自评量表（SDS）评分58分，存在明显焦虑抑郁情绪。

二、护理评估

（一）生理评估

消化系统症状

上消化道：上腹部胀痛（VAS评分6分），餐后饱胀感明显，嗳气频繁。

下消化道：腹泻与便秘交替，腹泻时粪便呈糊状，无黏液脓血；便秘时粪便干结如羊粪状。排便前下腹部绞痛（VAS评分5分）。

营养状况：身高162cm，体重52kg，BMI19.8（正常范围），但近1个月体重下降明显，存在营养摄入不足风险。

辅助检查：胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎；肠镜检查未见明显异常；腹部超声未见肝胆