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重症医学科肠外营养支持知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________

当前诊断：________（如感染性休克、多器官功能障碍综合征、重症胰腺炎、严重创伤术后等）

经治医师已详细向患者本人/授权委托人（以下简称“您”）告知病情及诊疗方案。鉴于患者目前处于重症状态，经评估存在严重营养不良风险或已发生营养不良，且无法通过胃肠道（经口、鼻胃管、空肠管等）有效获取足够营养，需实施肠外营养支持（ParenteralNutrition,PN）。为充分保障您的知情权利，现就肠外营养支持的相关事项说明如下：

一、肠外营养支持的必要性

重症患者因严重感染、创伤、手术或器官功能衰竭等，机体处于高代谢、高分解状态，能量消耗较基础代谢率增加30%-100%。同时，常因胃肠道功能障碍（如肠梗阻、严重腹泻、腹腔高压、消化道出血）、意识障碍（如昏迷）或治疗需要（如胃肠减压、消化道手术禁食期）无法经胃肠道摄入足够营养。若不及时补充营养，将导致：

1.蛋白质-能量消耗加剧，肌肉（包括呼吸肌、心肌）萎缩，影响呼吸功能及循环稳定性；

2.免疫功能下降，感染风险升高（如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染）；

3.伤口/手术切口愈合延迟，增加二次损伤风险；

4.器官功能进一步恶化（如肝功能受损、肾功能负担加重）；

5.住院时间延长，死亡风险上升。

肠外营养通过静脉途径直接提供人体所需的能量、氨基酸、脂肪、维生素及矿物质，可有效纠正负氮平衡，维持细胞代谢，支持器官功能，为后续治疗（如感染控制、器官功能恢复）争取时间，是当前重症医学科挽救生命、改善预后的关键支持手段之一。

二、肠外营养支持的实施方式与流程

（一）静脉通路选择

根据预计营养支持时间、营养液渗透压及患者血管条件，选择以下通路：

1.中心静脉通路：适用于预计支持时间＞7天、营养液渗透压＞900mOsm/L（如含高浓度葡萄糖或氨基酸）或外周静脉条件差（如长期输液导致静脉炎）的患者。常用置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉，需在超声引导或X线定位下完成，确保导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉（中心静脉）。

2.外周静脉通路：仅适用于短期（≤7天）、低渗透压（＜600mOsm/L）的肠外营养支持（如部分补充性营养）。需选择粗直、弹性好的外周静脉（如贵要静脉、头静脉），避免手背、腕部等易活动部位，以防药液外渗导致静脉炎或组织坏死。

（二）营养液配置与输注

1.个体化配方制定：由重症医学科医师联合临床营养师根据患者年龄、体重、代谢状态（如是否存在高血糖、高脂血症）、器官功能（如肝肾功能、心功能）及疾病阶段（如应激期、稳定期）计算营养需求：

-能量需求：通常为20-30kcal/(kg·d)（严重创伤/感染早期可适当降低至15-20kcal/(kg·d)，避免过度喂养）；

-蛋白质需求：1.2-2.0g/(kg·d)（肾功能正常者），需选择含必需氨基酸的平衡型氨基酸制剂；

-脂肪乳剂：占总能量20%-30%，首选中长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳，合并高脂血症者可选用鱼油脂肪乳（含ω-3脂肪酸，具有抗炎作用）；

-碳水化合物：以葡萄糖为主，需根据血糖水平调整剂量（通常4-5g/kg·d），必要时添加胰岛素控制血糖；

-电解质、维生素及微量元素：按生理需要量补充，合并电解质紊乱（如低钾、低磷）或维生素缺乏（如维生素B1缺乏导致Wernicke脑病）时需额外调整。

2.无菌配置与质量控制：营养液需在层流净化的静脉用药调配中心（PIVAS）完成配置，严格遵循无菌操作原则。配置前需核查药物配伍禁忌（如钙与磷酸盐混合可能形成沉淀），使用“全营养混合液（三升袋）”减少污染风险。配置后需标注患者信息、配置时间及有效期（通常24小时内输注完毕）。

3.输注管理：

-初始输注速度：中心静脉输注时，首日从40-60ml/h起始，逐步增加至目标速度（通常100-150ml/h）；外周静脉输注时，速度需≤80ml/h，避免渗透压过高损伤血管。

-输注设备：使用输液泵精确控制速度，避免过快导致高血糖或循环负荷过重（如心功能不全患者）。

-连续性输注：推荐24小时匀速输注，以模拟生理代谢节律，减少血糖波动及脂质清除障碍风险。

（三）监测与调整

肠外营养支持期间需进行多维度监测，根据评估结果动态调整方案：

1.临床监测：每日记录体重、24小时出入量（重点关注尿量、胃肠引流液量）、生命体征（如心率、血压、呼吸频率）及水肿情况（评估容量状态）。