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医院依法执业自查工作方案

为全面落实医疗卫生行业依法执业主体责任，强化医院内部管理，规范诊疗服务行为，防范法律风险，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规及上级主管部门相关要求，结合医院实际，制定本依法执业自查工作方案。

一、工作目标

坚持“全面覆盖、问题导向、立行立改、长效管理”原则，通过系统性、常态化自查，实现以下目标：

1.确保医院及各科室诊疗活动符合法律法规、部门规章及行业规范要求，执业资质、人员资格、服务范围合法合规；

2.排查医疗质量安全、药械管理、院感防控、收费医保等重点领域潜在风险，建立问题台账并落实整改，消除安全隐患；

3.强化全员依法执业意识，完善内部监督机制，推动形成“自查-整改-提升”闭环管理模式，提升医院依法执业管理水平；

4.促进医疗服务行为规范化、标准化，维护患者合法权益，构建和谐医患关系，助力医院高质量发展。

二、组织架构与职责分工

成立医院依法执业自查工作领导小组（以下简称“领导小组”），统筹推进自查工作。

（一）领导小组

组长：院长（全面负责自查工作决策、协调与督导）

副组长：分管医疗、护理、院感、医保、药械的副院长（分别牵头分管领域自查任务）

成员：医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、医保办、门诊部、住院部、财务科、信息科、质控科、法规办等部门负责人

（二）专项工作组

根据自查重点领域，设立5个专项工作组，明确职责与分工：

1.资质与人员管理组（牵头部门：医务科）

负责核查医院《医疗机构执业许可证》登记事项（名称、地址、诊疗科目、床位等）与实际执业情况一致性；检查科室设置是否符合备案或审批要求；核查医师、护士、医技人员执业证书（注册范围、有效期）、多点执业备案、进修/规培人员资质及授权管理情况；抽查卫生技术人员“三基”培训与考核记录。

2.诊疗行为规范组（牵头部门：质控科）

重点检查18项医疗质量安全核心制度落实情况（如三级查房、会诊、手术分级、危急值报告、病历书写等）；抽查门急诊、住院病历（包括电子病历）的完整性、规范性、时效性；核查手术、麻醉、有创操作等特殊诊疗的知情同意书签署情况；检查临床路径管理、合理用药（特别是抗菌药物、激素类药物、抗肿瘤药物）、辅助检查合理性（避免过度检查）等情况。

3.药械与院感防控组（牵头部门：院感科、药学部）

负责药品、医疗器械采购、验收、储存、使用全流程管理检查（重点核查高风险药品如毒麻精放药品、生物制品的账物相符性、效期管理、处方权限；医疗器械注册证、合格证明、消毒记录）；检查医院感染防控措施落实情况（包括重点部门如手术室、ICU、消毒供应中心、血液透析室的环境清洁消毒、手卫生、无菌操作、医疗废物分类处置；传染病疫情报告与消毒隔离措施执行情况）。

4.收费与医保管理组（牵头部门：医保办、财务科）

核查医疗服务项目收费标准与物价部门批复的一致性，重点检查是否存在分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费等违规行为；抽查医保患者病历与费用清单的匹配性，检查是否存在挂床住院、虚构医疗服务、伪造票据等欺诈骗保行为；核对医疗收费系统与HIS系统数据一致性，确保收费信息可追溯。

5.信息安全与伦理管理组（牵头部门：信息科、伦理委员会）

检查患者信息安全保护措施（包括电子病历系统访问权限管理、数据加密、备份机制；是否存在泄露患者隐私行为）；核查伦理委员会运作情况（重点审查涉及人的生物医学研究项目的伦理审查流程、知情同意书规范、研究数据真实性）；检查互联网医院、远程医疗等新型服务的信息安全保障措施。

三、自查范围与重点内容

自查覆盖医院所有诊疗科室（门诊、急诊、住院部、医技科室）、辅助部门（药学部、设备科、消毒供应中心）及相关管理部门，重点聚焦以下8类内容：

（一）机构与人员资质

-医院《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，登记事项（如诊疗科目、床位）是否与实际执业一致；是否存在超范围执业（如未取得资质开展介入诊疗、内镜诊疗等）；

-科室是否按规定完成备案（如麻醉科、血液净化室、健康体检科等）；

-卫生技术人员是否均具备相应执业资格，注册范围与从事专业是否一致；是否存在非卫生技术人员从事诊疗活动（如无医师资格人员单独接诊、无护士资格人员独立执行护理操作）；

-进修、规培、实习人员是否在带教老师指导下开展工作，是否存在单独执业行为；

-多点执业医师是否按规定完成备案，执业地点是否符合要求。

（二）诊疗行为规范

-医疗质量安全核心制度落实情况：三级查房记录是否完整（频次、内容、上级医师签字）；疑难病例