脚踝骨折术后外露钢钉护理个案.docVIP

踝关节骨折术后外露钢钉固定患者的个案护理报告

一、病例资料概述

患者李XX，女性，48岁，因“下楼梯时不慎踩空致右踝关节疼痛、活动受限2小时”于2025年5月12日急诊入院。入院时查体：右踝关节明显肿胀、畸形，局部皮肤张力高，外踝处可见皮下淤血，压痛（+），纵向叩击痛（+），踝关节主动活动完全受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运及感觉正常。

影像学检查：右踝关节正侧位X线片示右外踝粉碎性骨折，骨折线累及踝关节面，下胫腓联合分离；CT三维重建进一步明确骨折移位程度及关节面损伤情况。

治疗方案：入院后予右下肢石膏托临时固定、抬高患肢、消肿止痛等对症处理，待肿胀缓解后（5月15日）在腰硬联合麻醉下行右外踝粉碎性骨折切开复位+钢板螺钉内固定术+下胫腓联合螺钉固定术。因骨折块粉碎严重、局部皮肤条件差，为避免术后皮肤张力过高导致坏死，手术医师选择保留2枚螺钉尾部外露（分别位于外踝远端及下胫腓联合处），外露长度约0.5cm，钉尾予无菌敷料覆盖。

二、护理评估与护理问题

（一）生理功能评估

疼痛与肿胀：术后第1天，患者主诉右踝关节疼痛VAS评分7分，局部肿胀明显，皮肤温度较健侧高1℃，足背轻微发绀。

伤口与钢钉情况：手术切口位于外踝后侧，长约8cm，缝线在位，敷料干燥；外露钢钉周围皮肤无渗血、红肿，但局部皮肤张力仍较高。

肢体活动与负重：术后医嘱“右下肢绝对不负重”，患者需扶双拐行走，踝关节主动活动