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肺心病个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250612001

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年6月25日

诊断：慢性肺源性心脏病（失代偿期）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA分级）。

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气促10年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者20余年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。10年前逐渐出现活动后气促，爬2层楼梯即感呼吸困难，未规律治疗。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰液为黄色脓性，量约100ml/日，伴明显气促，夜间不能平卧，双下肢逐渐出现凹陷性水肿，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

体格检查：

T：36.8℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：130/80mmHg。

神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心率110次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。

腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白150g/L。

血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L，BE+5mmol/L。

胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿改变，肺动脉增粗，右心增大。

心电图：窦性心动过速，电轴右偏，肺型P波，右心室肥厚。

心脏彩超：右心房、右心室增大，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压60mmHg），三尖瓣反流（中度）。

二、护理诊断

根据患者的病情，结合护理评估，确定以下护理诊断：

气体交换受损：与肺组织弹性减退、通气/血流比例失调、肺泡通气不足有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。

体液过多：与右心功能不全致体循环淤血有关。

活动无耐力：与心肺功能减退、缺氧有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽、环境改变有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿、消瘦、活动受限有关。

知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及康复指导有关。

三、护理措施

（一）气体交换受损的护理

休息与体位：

嘱患者绝对卧床休息，抬高床头30°~45°，呈端坐位或半坐卧位，以利于呼吸。

保持病室安静、舒适，空气流通，温度18~22℃，湿度50%~60%。

氧疗护理：

遵医嘱给予低流量持续吸氧（1~2L/min），避免高浓度吸氧导致呼吸抑制。

观察氧疗效果，如患者呼吸困难是否缓解、发绀是否减轻，定期监测血气分析。

呼吸功能锻炼：

指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸，每日3~4次，每次10~15分钟。

缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸呼比为1:2或1:3。

腹式呼吸：患者取平卧位或半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部塌陷，尽量做到深而慢的呼吸。

用药护理：

遵医嘱给予支气管舒张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵）、糖皮质激素（如甲泼尼龙）、抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）等药物治疗。

观察药物疗效及不良反应，如沙丁胺醇可引起心悸、手抖，甲泼尼龙可引起血糖升高、胃肠道不适等。

（二）清理呼吸道无效的护理

环境护理：

保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟，避免烟雾、粉尘等刺激性气体。

体位引流：

根据病变部位，指导患者采取适当的体位进行引流，每日2~3次，每次15~20分钟。

如病变位于肺下叶，可采取头低脚高位；病变位于上叶，可采取半坐卧位。引流时配合胸部叩击，促进痰液排出。

促进排痰：

鼓励患者多饮水，每日饮水量1500~2000ml，以稀释痰液。

遵医嘱给予雾化吸入，如生理盐水+氨溴索+沙丁胺醇，每日2~3次，每次15~20分钟，以湿化气道、稀释痰液、缓解支气管痉挛。

指导患者有效咳嗽：深吸气后屏气3~5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于无力咳嗽的患者，可给予吸痰。

病情观察：

密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，如痰液由黄色脓性变为白色黏液，量减少，提示感染控制。

观察患者咳嗽、咳痰情况，如咳嗽无力、痰液黏稠不易咳出，应及时报告医生，调整治疗方案。

（三）体液过多的护理

休息与体位：

嘱患者卧床休息，抬高下肢，以利于静脉回流，减轻水肿。

饮食护理：

给予低盐、低脂、易消化饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量3g。

避免进食含钠高的食物，如咸菜、腊肉、罐头食品等。

适当控制液体入量，每日液体入量限制在1500ml以内（包括饮水、输液）。