巨结肠病人护理查房记录.docVIP

巨结肠病人护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月13日10:00

查房地点：外科病房302室

查房对象：患者张明（化名），男，45岁，因“反复腹胀、便秘10年，加重伴腹痛3天”入院

主查医师：李主任（主任医师）

责任护士：王护士（主管护师）

参与人员：科室全体医护人员

二、患者病情汇报

（一）现病史

患者10年前无明显诱因出现腹胀、便秘，大便3-5天一次，干结如羊粪，伴腹部隐痛，无恶心呕吐，无发热寒战。曾在外院诊断为“慢性便秘”，予口服泻药（具体不详）后症状可缓解，但停药后复发。3天前患者进食辛辣食物后症状加重，腹胀明显，腹痛加剧，呈持续性胀痛，无排气排便，遂来我院就诊。

（二）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（三）体格检查

体温：36.5℃

脉搏：80次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

腹部：膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。

（四）辅助检查

血常规：白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞75%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

血生化：电解质正常，肝肾功能正常。

腹部立位平片：可见多个液气平，提示肠梗阻。

结肠镜检查：进镜至乙状结肠，见肠腔狭窄，黏膜充血水肿，活检病理提示“慢性炎症”。

钡剂灌肠检查：见乙状结肠远端狭窄，近端结肠扩张，符合“巨结肠”表现。

（五）诊断与治疗

诊断：先天性巨结肠（乙状结肠型）

治疗：入院后予禁食、胃肠减压、补液、抗感染等对症支持治疗，症状无明显缓解，拟行手术治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，属于正常范围，但因长期便秘，食欲欠佳，存在轻度营养不良风险。

疼痛评估：患者腹痛评分（NRS）为5分，属于中度疼痛。

排泄评估：患者3天未排气排便，腹胀明显。

（二）心理评估

患者因长期受疾病困扰，对手术治疗存在恐惧和焦虑心理，担心手术效果及术后恢复。

（三）社会评估

患者已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。

四、护理问题与护理措施

（一）护理问题

疼痛：与肠梗阻导致的肠管扩张、痉挛有关。

腹胀：与肠管梗阻、气体和液体潴留有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收障碍有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。

（二）护理措施

疼痛护理

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱予山莨菪碱10mg肌内注射，观察止痛效果。

非药物止痛：通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

腹胀护理

胃肠减压：保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质和量。

灌肠护理：遵医嘱予生理盐水灌肠，软化大便，促进排气排便。

饮食护理：禁食期间予静脉补液，维持水、电解质平衡；待病情缓解后，逐渐过渡到流质、半流质饮食，避免进食产气食物。

焦虑护理

心理支持：护士主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理安慰和支持。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、手术治疗的必要性和安全性，减轻其焦虑心理。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

营养支持

静脉营养：遵医嘱予复方氨基酸、脂肪乳等静脉营养支持，改善患者营养状况。

饮食指导：待患者恢复饮食后，指导其进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等。

知识宣教

疾病知识宣教：向患者及家属讲解巨结肠的病因、临床表现、治疗方法和预后。

术后康复宣教：指导患者术后早期下床活动，促进胃肠功能恢复；讲解术后饮食注意事项，避免进食辛辣、刺激性食物；告知患者术后定期复查的重要性。

五、护理查房讨论

（一）病情分析

李主任：患者为中年男性，因反复腹胀、便秘10年，加重伴腹痛3天入院，结合辅助检查，诊断为先天性巨结肠（乙状结肠型）。先天性巨结肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞的近端结肠，使该肠段肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道疾病，但成人发病较少见。该患者病程较长，已出现肠梗阻表现，保守治疗效果不佳，具备手术指征。

（二）手术方式选择

王医生：对于先天性巨结肠的手术治疗，常用的手术方式有Swenson手术、Duhamel手术和Soave手术。Swenson手术是切除病变肠管后行结肠直肠端端吻合；Duhamel手术是切除病变肠管后行结肠直肠侧侧吻合；Soave手术是切除病变肠管后行结肠拖出术，保留直肠前壁。该患者病变位于乙状结肠，可选择Swenson手术或Duhamel手术，具体手术