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脑卒中后左侧肢体功能障碍患者的康复护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

住院号：20250415003

入院时间：2025年4月15日

出院时间：2025年5月20日

诊断：右侧基底节区脑梗死；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病

简要病史：患者于入院前3小时突发左侧肢体无力，伴言语含糊，家属急送我院急诊。头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为急性脑梗死。发病后2小时内给予静脉溶栓治疗，溶栓后肢体肌力无明显改善。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史8年，口服降糖药治疗，血糖波动较大。

二、护理评估

（一）身体功能评估

神经系统功能：

意识状态：神志清楚，GCS评分15分。

肢体肌力：左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级；右侧肢体肌力5级。

肌张力：左侧肢体肌张力增高，呈痉挛状态。

感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退。

言语功能：言语含糊，能简单对答，理解能力正常。

日常生活活动能力（ADL）：

Barthel指数评分：25分（重度依赖）。

具体表现：完全依赖他人完成进食、穿衣、洗漱、转移、如厕等活动。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，有呛咳风险。

营养状况：

体重：65kg，BMI24.2（超重）。

实验室检查：白蛋白32g/L（偏低），血红蛋白110g/L（轻度贫血）。

心理状态：

焦虑自评量表（SAS）：65分（中度焦虑）。

抑郁