主动脉弓缩窄术后的护理个案.docVIP

主动脉弓缩窄术后合并高血压危象的个案护理报告

一、病例资料

患者李某，男性，16岁，因“发现血压升高伴头晕3月余”于2025年3月15日入院。患者3月前无明显诱因出现头晕，非旋转性，无头痛、视物模糊，无胸闷、胸痛，无晕厥、黑矇，于当地医院测血压最高达180/100mmHg，诊断为“高血压”，予口服硝苯地平控释片30mgqd治疗，血压控制不佳，波动于150-170/90-100mmHg。为进一步诊治，遂至我院就诊。

入院查体：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，右上肢血压165/95mmHg，左上肢血压160/90mmHg，右下肢血压110/70mmHg，左下肢血压105/65mmHg，上下肢血压差50mmHg。神志清楚，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查：心电图示窦性心律，正常心电图。心脏彩超示主动脉弓缩窄（缩窄位于左锁骨下动脉远端，缩窄处直径约5mm，缩窄前主动脉直径约20mm，缩窄后主动脉直径约12mm），左心室肥厚（室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm），左心室舒张功能减退。主动脉CTA示主动脉弓缩窄（缩窄段长约15mm，最窄处直径约4.8mm），缩窄近端主动脉扩张，远端主动脉发育稍差，双侧肾动脉未见明显狭窄。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检查示肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平均明显升高。

入院诊断：先天性主动脉弓缩窄（CoA）、继发性高血压、左心室肥厚。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月20日在全麻体外循环下行主动脉弓缩窄成形术。术中见主动脉弓左锁骨下动脉远端缩窄，缩窄段长约15mm，最窄处直径约5mm，予切除缩窄段，行端端吻合，吻合口直径约18mm。手术过程顺利，术后转入重症监护室（ICU）。

术后第1天，患者神志清楚，生命体征平稳，右上肢血压130/80mmHg，右下肢血压125/75mmHg，上下肢血压差10mmHg。予呼吸机辅助呼吸，心电监护，持续泵入硝酸甘油5μg/(kg·min)控制血压，头孢呋辛钠1.5givgttq8h预防感染，补液、营养支持等治疗。

术后第2天，患者拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，氧流量2L/min，血氧饱和度98%。血压波动于140-160/90-100mmHg，予加用硝苯地平控释片30mgqd口服，硝酸甘油泵入剂量调整为8μg/(kg·min)。

术后第3天，患者出现头痛、视物模糊，测血压200/110mmHg，诊断为高血压危象。立即予硝普钠5μg/(kg·min)持续泵入，密切监测血压，每15分钟记录1次，根据血压调整硝普钠剂量，同时予甘露醇250ml快速静滴脱水降颅压，苯巴比妥钠0.1gim镇静。30分钟后患者血压降至160/95mmHg，头痛症状缓解。

术后第5天，患者血压控制平稳，波动于130-140/80-90mmHg，硝普钠逐渐减量至停用，改为口服硝苯地平控释片30mgqd+缬沙坦80mgqd+美托洛尔缓释片47.5mgqd控制血压。

术后第7天，患者无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，生命体征平稳，右上肢血压135/85mmHg，右下肢血压130/80mmHg，复查心脏彩超示主动脉弓吻合口通畅，无狭窄，左心室肥厚较前减轻（室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm），左心室舒张功能较前改善。复查主动脉CTA示主动脉弓吻合口直径约17mm，血流通畅，无狭窄及血栓形成。患者病情好转，于2025年3月27日出院。

三、护理问题及措施

（一）组织灌注不足：与主动脉弓缩窄导致的血流动力学改变有关

护理目标：患者上下肢血压差20mmHg，足背动脉搏动有力，无缺血性疼痛。

护理措施：

密切监测血压：术后持续心电监护，每15-30分钟测量并记录上下肢血压，观察血压变化趋势，注意上下肢血压差。若上下肢血压差20mmHg，提示可能存在吻合口狭窄或血栓形成，应及时报告医生。

维持有效循环血量：术后严格控制输液速度和输液量，避免过快过多输液导致心力衰竭。根据中心静脉压（CVP）调整输液速度，CVP维持在8-12cmH?O。

观察末梢循环：密切观察患者双下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每2小时评估1次。若出现下肢皮肤苍白、发凉、麻木、足背动脉搏动减弱或消失，提示可能存在下肢缺血，应立即报告医生。

体位护理：术后患者取平卧位，头偏向一侧，避免剧烈翻身和活动，防止吻合口撕裂。待病情稳定后，可逐渐抬高床头，鼓励患者在床上活动四肢，促进血液循环。

（二）高血压危象：与手术应激、R