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小儿阑尾切除术后护理个案

一、病例基本信息

患儿张小明，男，6岁，体重22kg，因“转移性右下腹痛24小时”于2025年10月15日急诊入院。入院诊断为急性化脓性阑尾炎，当日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，手术时长约45分钟，术中顺利，术后安返病房。患儿既往体健，无药物过敏史，无家族遗传病史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腹部可见3个腹腔镜手术切口，分别位于脐部（1cm）、右下腹麦氏点（0.5cm）及左下腹（0.5cm），切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）评估患儿疼痛程度，得分4分（面部表情痛苦，腿部轻微屈曲，活动减少，偶尔哭闹，可被安抚），提示中度疼痛。

管道情况：术后留置尿管一根，尿液清亮，引流通畅，尿量约50ml/h；未留置腹腔引流管。

胃肠道功能：术后禁食禁饮，胃肠减压未留置，患儿无恶心、呕吐，腹部平软，肠鸣音减弱（约1次/分）。

活动能力：患儿术后卧床，自主翻身困难，需家属协助。

（二）心理社会评估

患儿因术后疼痛及陌生环境表现出明显焦虑，哭闹不安，对医护人员有抵触情绪，依赖父母陪伴。家长对术后护理知识了解不足，担心患儿伤口愈合及并发症发生，存在一定心理压力。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

体温过高：与手术应激及炎症反应有关。

有感染的风险：与手术切口、留置尿管有关。

营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、胃肠功能未恢复有关。

活动无耐力：与术后疼痛、卧床有关。

焦虑（患儿及家长）：与术后不适及知识缺乏有关。

（二）护理目标

患儿疼痛评分降至2分以下，能安静休息。

患儿体温恢复至正常范围（36.0℃~37.2℃）。

患儿手术切口无红肿、渗液，尿管留置期间无尿路感染迹象。

患儿胃肠功能逐渐恢复，能顺利过渡到正常饮食。

患儿术后24小时内能自主翻身，48小时内能下床活动。

患儿及家长焦虑情绪缓解，掌握术后基本护理知识。

四、具体护理措施

（一）病情观察

生命体征监测：术后6小时内每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，平稳后改为每小时一次，直至术后24小时。若体温超过38.5℃，及时报告医生并采取降温措施。

伤口及引流管观察：每日观察手术切口敷料情况，保持敷料干燥清洁，若有渗血渗液及时更换。观察尿管引流情况，记录尿量、颜色及性质，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，术后24小时拔除尿管。

胃肠道功能观察：密切观察患儿有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，记录肠鸣音恢复情况。若术后48小时仍未排气，及时报告医生。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（含布洛芬100mg）口服，必要时每6小时重复一次；若疼痛无缓解，遵医嘱肌内注射哌替啶1mg/kg（最大剂量不超过50mg）。

非药物镇痛：

分散注意力：通过播放动画片、讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，减轻疼痛感知。

舒适体位：协助患儿采取半卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

冷敷：术后24小时内可在切口周围冷敷（避免直接接触皮肤），每次15~20分钟，每日3~4次，减轻局部充血水肿。

疼痛评估：每2小时评估一次疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整护理措施。

（三）体温管理

物理降温：若体温超过38.5℃，采用温水擦浴（水温32℃~34℃）或冷敷额头、腋窝、腹股沟等部位，避免使用酒精擦浴。

药物降温：若物理降温效果不佳，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液4ml（含对乙酰氨基酚160mg）口服。

补液支持：鼓励患儿多饮水（术后胃肠功能恢复后），必要时静脉补液，维持水电解质平衡。

（四）感染预防

切口护理：术后第2天更换手术切口敷料，观察切口愈合情况。指导患儿及家长避免抓挠伤口，保持伤口周围皮肤清洁干燥。

尿管护理：保持尿管通畅，避免扭曲受压。每日更换尿袋，严格执行无菌操作。拔除尿管前夹闭尿管，每2~3小时开放一次，训练膀胱功能。

基础护理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。指导患儿勤洗手，避免交叉感染。

（五）饮食护理

术后禁食期：术后6小时内禁食禁饮，6小时后可少量饮水（每次5~10ml），观察有无腹胀、呕吐等不适。

流质饮食期：术后24小时若患儿排气，可给予米汤、稀藕粉等流质饮食，每次50~100ml，每日5~6次。

半流质饮食期：术后48小时若患儿无不适，可过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，避免食用牛奶、豆浆等易产气食物。

正常饮食期：术后72小时若患儿胃肠功能完全恢复，可逐渐恢复正常饮食，鼓励进食高蛋白、高维生素