老年人心脏病人护理个案.docVIP

老年人心脏病人护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：78岁

住院号：2025012345

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月28日

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死，Killip分级Ⅱ级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

慢性肾功能不全（CKD3期）

既往史：

高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平控释片，血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）。

糖尿病史15年，口服二甲双胍，血糖控制差（空腹血糖8-10mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L）。

否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院时生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：165/95mmHg

血氧饱和度：95%（未吸氧）

主诉：

持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴大汗、乏力、恶心，无呕吐。

现病史：

患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴大汗、乏力、恶心，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。家属急送我院急诊，查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（参考值0.04ng/mL），诊断为“急性下壁心肌梗死”，遂收入心内科CCU。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统

胸痛：NRS疼痛评分7分（0-10分），疼痛性质为压榨样，持续不缓解。

心律失常：入院后心电监护示窦性心律，偶发室性早搏（5-6次/分），无房室传导阻滞。

心功能：Killip分级Ⅱ级（肺部可闻及少量湿啰音，范围1/2肺野）。

外周循环：四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒，无水肿。

呼吸系统

呼吸形态：呼吸平稳，节律规则，无呼吸困难。

肺部体征：双肺底可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音。

内分泌系统

血糖：入院随机血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%（参考值4%-6%）。

泌尿系统

肾功能：血肌酐（Scr）135μmol/L（参考值53-106μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58mL/min·1.73m2（参考值90mL/min·1.73m2）。

尿量：入院后24小时尿量1200mL，尿色清，无泡沫尿。

营养状况

身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2（超重）。

血清白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），轻度营养不良。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发胸痛及对疾病预后的担忧，出现焦虑、恐惧情绪，HAMA焦虑量表评分18分（中度焦虑）。

家庭支持：配偶及子女陪伴，家属对疾病认知不足，但愿意积极配合治疗。

经济状况：医保覆盖，经济压力较小。

（三）辅助检查结果

检查项目

结果

参考值

心电图

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV

无异常抬高

肌钙蛋白I（cTnI）

1.2ng/mL

0.04ng/mL

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

25ng/mL

5ng/mL

血肌酐（Scr）

135μmol/L

53-106μmol/L

空腹血糖

9.8mmol/L

3.9-6.1mmol/L

糖化血红蛋白（HbA1c）

8.2%

4%-6%

心脏彩超

左室下壁运动减弱，EF值52%

EF值50%-70%

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

疼痛：与心肌缺血、缺氧导致的心肌坏死有关。

焦虑：与担心疾病预后、陌生环境及医疗操作有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、低血糖/高血糖、肾功能恶化。

知识缺乏：与对冠心病、高血压、糖尿病的治疗及自我管理知识不足有关。

活动无耐力：与心肌氧供减少、心功能下降有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物止痛

遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射，必要时每5-15分钟重复1次，共2次。用药后30分钟评估疼痛，NRS评分降至3分。

持续静脉泵入硝酸甘油5μg/min，根据血压调整剂量（维持收缩压90mmHg），以扩张冠状动脉，改善心肌供血。

非药物止痛

绝对卧床休息，抬高床头15-30°，减少心肌耗氧。

保持环境安静，避免声光刺激，减少探视。

指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，转移注意力。

（二）病情监测与并发症预防

心电监护

持续监测心电图、心率、心律、血压、血氧饱和度，每小时记录1次。

密切观察有无室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等心律失常，发现异常立即报告医生并配合抢救。

心功能监测

严格记录24小时出入量，控制液体入量（1500mL/天），避免加重心脏负荷。

每日听诊肺部啰音，监测体重变化（晨起空腹、穿同重量衣物测量），警惕心力衰竭。

血糖管理

遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射（基础量0.5U/h，餐前大剂量根据血糖调整），目标血糖：空腹4.