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肠胃穿孔微创手术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发上腹部剧烈疼痛6小时，伴恶心、呕吐。

既往史：有胃溃疡病史5年，未规律服药。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹部为著，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88%。

腹部立位平片：膈下游离气体。

腹部CT：胃窦部前壁可见一直径约0.8cm的穿孔，腹腔内少量游离气体及积液。

诊断：

胃窦部溃疡穿孔

急性弥漫性腹膜炎

治疗方案：

急诊在全麻下行腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术。

术后予禁食水、胃肠减压、抗感染、抑酸、补液、营养支持等治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，VAS评分6分。

伤口及引流情况：

切口：腹部有3个腹腔镜操作孔，分别位于脐部、左下腹及右下腹，切口敷料干燥，无渗血渗液。

引流管：留置腹腔引流管1根，引流出少量淡血性液体；胃肠减压管1根，引流出少量咖啡色胃液。