肿瘤外科手术后护理个案.docVIP

一例肺癌术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复咳嗽伴痰中带血2月余”入院。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，偶有少量白色黏痰，痰中带血丝，无发热、胸痛、呼吸困难等症状。自行服用“止咳药”后症状无明显缓解。遂至当地医院就诊，行胸部CT检查提示：右肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×2.8cm，考虑肺癌可能，伴纵隔淋巴结肿大。为进一步诊治，转诊至我院。

入院后完善相关检查：

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）：12.5ng/ml（参考值5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：6.8ng/ml（参考值3.3ng/ml），均明显升高。

支气管镜检查：右肺上叶支气管开口处可见新生物，表面粗糙，管腔狭窄，取活检病理提示：鳞状细胞癌。

全身骨扫描、头颅MRI、腹部CT：未见明确远处转移征象。

临床诊断：右肺上叶鳞状细胞癌（cT2aN1M0，IIB期）。

二、治疗方案与手术过程

经多学科会诊（MDT）讨论，结合患者身体状况（ECOG评分1分，无严重心肺功能障碍），决定行胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术。

手术于入院后第7天进行，过程顺利。术中见肿瘤位于右肺上叶尖段，大小约3.8cm×3.0cm，侵犯脏层胸膜，肺门及纵隔（4R、7、10R组）淋巴结肿大。完整切除右肺上叶，并系统性清扫纵隔淋巴结。手术历时150分钟，术中出血约100ml，未输血。术后安返胸外科监护病房（SICU）。

三、术后护理评估与护理问题

（一）术后早期（术后0-24小时）

生命体征：体温36.8℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）96%（鼻导管吸氧3L/min）。

意识状态：清醒，精神稍差。

管道情况：

胸腔闭式引流管：右侧胸腔留置2根引流管（上管：排气为主；下管：排液为主），引流液呈淡血性，量约150ml/h，水柱波动明显。

尿管：通畅，尿液清亮，色淡黄。

静脉通路：右颈内静脉置管在位，通畅。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口疼痛，评分为6分。

心理状态：患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，情绪略显焦虑。

主要护理问题：

气体交换受损：与肺组织切除、肺功能下降、疼痛限制呼吸有关。

疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。

焦虑：与担心疾病预后及术后恢复有关。

有引流管脱落的风险：与患者活动、管道固定不妥有关。

（二）术后恢复期（术后1-7天）

生命体征：体温波动于37.2-37.8℃之间，考虑为术后吸收热。心率85-100次/分，呼吸18-20次/分，血压稳定，SpO?维持在98%以上（逐渐过渡到鼻导管吸氧2L/min至停氧）。

管道情况：

胸腔闭式引流管：引流液颜色逐渐变淡，量逐渐减少。术后第3天，复查胸片提示右肺复张良好，无明显气胸、积液。遵医嘱拔除下胸管；术后第5天，上胸管无气体引出，夹管24小时后患者无不适，拔除上胸管。

尿管：术后第2天拔除。

呼吸功能：患者能配合进行深呼吸、有效咳嗽，但咳嗽时仍感疼痛。听诊双肺呼吸音清，右肺呼吸音较左侧稍弱。

活动能力：术后第1天可在床上坐起，第2天可床边站立，第3天可在协助下缓慢行走。

心理状态：随着病情好转，患者焦虑情绪有所缓解，但仍关心病理结果及后续治疗。

主要护理问题：

低效性呼吸型态：与疼痛、呼吸肌功能减弱有关。

自理能力缺陷：与术后疼痛、活动耐力下降有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及后续治疗的相关知识。

潜在并发症：肺部感染、肺不张、深静脉血栓形成（DVT）。

四、术后护理措施与实施

（一）维持有效气体交换，促进肺复张

氧疗护理：术后常规给予鼻导管吸氧，根据SpO?及动脉血气分析结果调整氧流量，维持SpO?在95%以上。鼓励患者深呼吸，每2小时进行一次。

胸腔闭式引流管护理：

妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。

保持引流装置的密闭性和无菌状态，水封瓶液面应低于引流口平面60-100cm。

观察并记录引流液的颜色、性质和量。若引流液量突然增多（200ml/h且持续3小时以上）、颜色鲜红或出现血凝块，应及时报告医生。

鼓励患者适当翻身、活动，以利于引流。

疼痛管理：

遵医嘱给予镇痛药物，如静脉自控镇痛（PCA）泵、非甾体类抗炎药（NSAIDs）或弱阿片类药物。

评估镇痛效果，及时调整药物剂量。

指导患者正确使用镇痛泵，告知药物可能的副作用（如恶心、呕吐、嗜睡）。

采用非药物镇痛方法，如舒适体位、分散注意力、冷敷等。

呼吸功能锻炼：

有效咳嗽排痰：指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。咳嗽时可按压切口，以减轻疼痛。

呼吸功能训练器（IS）：术后第1天开始指导患者使用，每日3次，每次10-15分钟，目标是使吸入的肺活量逐渐恢复至术前水平。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水+布地