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脑出血止血期护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，退休教师，身高172cm，体重75kg，有15年高血压病史，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），但日常未监测血压。

入院时间：2025年10月12日14:30

主诉：突发右侧肢体无力伴言语含糊2小时，伴头痛、恶心呕吐1次（非喷射性，呕吐物为胃内容物）。

既往史：高血压3级（很高危），否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/105mmHg；意识模糊（格拉斯哥昏迷评分GCS=12分：睁眼4分，语言4分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性；颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：急诊头颅CT示“左侧基底节区脑出血，出血量约25ml，周围伴轻度水肿带”；血常规、凝血功能、肝肾功能无明显异常；血糖5.8mmol/L。

诊断：①左侧基底节区脑出血（急性期）；②高血压3级（很高危）。

治疗方案：立即予20%甘露醇125ml快速静滴脱水降颅压，乌拉地尔微泵控制血压（目标160/90mmHg以下），奥美拉唑护胃，维持水电解质平衡，卧床休息，暂禁食。

二、病情评估

（一）止血期核心风险评估

止血期为脑出血发病后24~72小时，此阶段以“控制出血、预防再出血、减轻脑水肿”为核心目标。通过GCS评分、血压波动、意识变化、瞳孔及肢体活动等指标动态评估病情：

评估维度

入院时情况

止血期（24h后）变化

风险等级

意识状态

模糊（GCS=12分）

嗜睡（GCS=13分，可唤醒）

中度风险

血压控制

185/105mmHg（未达标）

155/92mmHg（逐步达标）

中度风险

颅内压（ICP）

间接提示：头痛、呕吐

头痛缓解，无呕吐

轻度风险

再出血风险

血压高、发病6h内

血压稳定，无新鲜出血征象

中度风险

肢体功能

右侧肌力2级

右侧肌力2级（无加重）

中度风险

（二）潜在并发症风险

再出血：高血压未有效控制、情绪激动或排便用力为主要诱因，发生率约10%~20%，多发生在发病后24小时内。

脑水肿：脑出血后48~72小时达高峰，可导致颅内压升高，甚至脑疝（双侧瞳孔不等大、意识障碍加重为典型表现）。

肺部感染：卧床、意识障碍导致咳嗽反射减弱，痰液淤积，发生率约30%~50%。

压疮：右侧肢体活动障碍，骶尾部、足跟等骨突部位受压风险高。

深静脉血栓（DVT）：长期卧床致下肢静脉血流缓慢，发生率约15%~20%。

三、护理问题

基于病情评估，止血期（入院后0~72小时）优先识别以下护理问题：

急性意识障碍：与脑出血致脑组织受压、脑水肿有关。

血压过高：与高血压病史、颅内压升高致交感神经兴奋有关。

有再出血的风险：与血压波动、颅内压骤变有关。

有脑疝的风险：与脑水肿加重、颅内压升高有关。

躯体活动障碍：与脑出血致右侧肢体肌力下降有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、右侧肢体活动受限有关。

有肺部感染的风险：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。

四、护理措施

（一）急性意识障碍护理

意识监测：每30分钟观察GCS评分、瞳孔变化（大小、对光反射），记录意识状态（清醒/嗜睡/模糊/昏迷）。若GCS评分下降≥2分（如从13分降至11分）或瞳孔不等大，立即报告医生。

体位管理：抬高床头15°~30°，头偏向一侧（避免压迫右侧肢体），防止呕吐物误吸；翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。

气道管理：保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物；意识模糊时予口咽通气管，防止舌后坠；若血氧饱和度（SpO?）93%，予低流量吸氧（2~3L/min）。

（二）血压控制护理

动态监测：每15~30分钟测量血压1次，待血压稳定（连续2小时波动10mmHg）后改为每1小时1次；记录血压值并绘制趋势图，避免血压骤降（收缩压140mmHg可能加重脑灌注不足）。

用药护理：遵医嘱予乌拉地尔50mg+生理盐水40ml微泵输注，初始速度10ml/h，根据血压调整（每5分钟调整2ml/h，目标收缩压150~160mmHg，舒张压90~100mmHg）；观察药物不良反应（如头晕、恶心），若血压低于140/85mmHg，立即减慢泵速并报告医生。

诱因干预：保持病室安静（分贝50），避免强光、噪音刺激；护理操作集中进行（如翻身、吸痰），减少对患者的频繁打扰；告知家属避免在床旁讨论病情，防止患者情绪波动。

（三）再出血与脑疝预防护理

再出血预防：

严格卧床：止血期绝对卧床休息，避免坐起、翻身时用力；指导患者在床上使用便器，禁止下床活动。

排便管理：予乳果糖口服液10mltid软化大便，避免用力排便；若3天未排便，遵医嘱予开塞露塞肛，禁止灌肠（防止腹压骤升致颅内压升高）