双极管术后护理查房.docVIP

双极管植入术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月23日15:00

地点：心血管内科三病区护士站

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：责任护士李护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：68岁

床号：305床

住院号：2025120035

诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、双极管植入术后（左前降支+回旋支）

手术时间：2025年12月20日10:30

二、病情汇报（责任护士李护士）

（一）术前情况

患者因“反复胸痛3年，加重1周”入院。入院时胸痛呈压榨性，位于胸骨后，伴出汗、乏力，休息5分钟后缓解。心电图示：V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。冠脉造影提示：左前降支近段狭窄90%，回旋支中段狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄70%。经心内科团队评估，于12月20日在局麻下行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），植入2枚药物洗脱支架（双极管），手术过程顺利，术后安返病房。

（二）术后病情

生命体征：术后3天，体温36.5℃，心率65次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

症状体征：患者无胸痛、胸闷、呼吸困难，穿刺部位（右侧桡动脉）无渗血、肿胀，皮肤温度正常，末梢循环良好。

实验室检查：

血常规：白细胞6.5×10?/L，血红蛋白130g/L，血小板150×10?/L。

凝血功能：INR1.1，APTT35秒，D-二聚体0.3mg/L。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）5ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（均在正常范围）。

用药情况：

抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqd，替格瑞洛片90mgbid。

调脂稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片10mgqn。

控制血压：缬沙坦胶囊80mgqd。

改善心肌重构：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd。

（三）护理问题及措施

潜在并发症：出血

护理措施：

密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，每2小时按压穿刺点5分钟（术后24小时内）。

监测血常规、凝血功能，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高导致出血。

潜在并发症：支架内血栓形成

护理措施：

严格遵医嘱按时按量给予抗血小板药物，观察有无胸痛复发。

指导患者适当活动，避免长时间卧床导致血流缓慢。

知识缺乏：缺乏双极管术后康复知识

护理措施：

讲解术后饮食、运动、用药注意事项，发放健康宣教手册。

指导患者识别胸痛、呼吸困难等异常症状，及时报告医护人员。

三、护理评估与讨论（张护士长）

（一）护理重点分析

出血风险评估：患者目前使用双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛），出血风险为中危。需重点观察穿刺部位及全身出血倾向，尤其是术后24-72小时为出血高发期。

支架内血栓预防：双极管植入后，支架内血栓形成的风险在术后1个月内较高。需确保抗血小板药物的依从性，避免漏服或自行停药。

康复指导：患者为老年男性，合并高血压、高血脂，需长期坚持健康生活方式，包括低盐低脂饮食、适量运动、戒烟限酒等。

（二）护理措施优化

出血预防：

建议使用桡动脉压迫器，术后6小时逐渐减压，减少穿刺部位出血风险。

指导患者使用软毛牙刷，避免剔牙、挖鼻等动作，防止牙龈及鼻腔出血。

用药指导：

强调双联抗血小板药物需服用12个月，不可随意停药，如有出血倾向及时就医。

告知患者瑞舒伐他汀可能引起肌肉疼痛，如出现需及时检查肌酸激酶。

康复运动：

术后第1天：床上活动，如翻身、坐起。

术后第2-3天：床边站立、缓慢行走（每次5-10分钟，每日3-4次）。

术后1周：逐渐增加活动量，如散步（每次15-20分钟，每日2次），避免剧烈运动。

（三）案例延伸讨论

案例对比：去年同期收治的一位双极管术后患者，因自行停用替格瑞洛，术后1个月发生支架内血栓，再次入院行PCI治疗。该案例提示，患者教育是预防支架内血栓的关键环节。护理人员需反复强调药物依从性的重要性，尤其是文化程度较低或记忆力差的患者，可采用家属监督、手机提醒等方式确保按时服药。

四、护理查房总结

（一）患者现状总结

患者双极管术后恢复良好，生命体征平稳，无并发症发生，护理措施落实到位。目前主要护理问题为知识缺乏，需加强出院前的健康宣教。

（二）下一步护理计划

出院前准备：

完善出院小结，明确出院带药及复诊时间（术后1个月、3个月、6个月、12个月）。

进行出院前评估，包括心肺功能、活动能力、药物知识掌握情况。

健康宣教重点：

饮食：低盐（5g/d）、低脂（25g/d）、高纤维饮食，多吃蔬菜水果，避免动物内脏、油炸食品。

运动：术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、举重，可选择散步、太极拳等有氧运动。

用药：双联抗血小板药物（12个月）、