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腹腔镜胆囊切除术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月28日15:00

查房地点：外科病房302室

患者信息：姓名：张某，性别：女，年龄：52岁，住院号：2025120036

诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石

手术时间：2025年12月26日09:30-11:00

手术方式：腹腔镜胆囊切除术（LC）

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、轮转护士孙某

二、患者病情汇报（责任护士王某）

（一）术前情况

患者因“反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐1天”入院。入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。主诉右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血及黑便。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）80U/L，谷草转氨酶（AST）65U/L，总胆红素（TBIL）25μmol/L；腹部B超示胆囊增大，壁厚0.5cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，胆总管无扩张。

（二）术后情况

患者于12月26日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，带回腹腔引流管1根，引流出淡红色血性液体，量约80ml。术后给予心电监护、吸氧（2L/min），静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、奥美拉唑抑酸、复方氨基酸营养支持及补液治疗。

术后第1天（12月27日）：患者诉切口疼痛，NRS评分4分，给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后缓解。腹腔引流管引流出淡红色液体约50ml。肛门未排气，无腹胀。体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

术后第2天（12月28日，查房当日）：患者诉切口疼痛减轻，NRS评分2分。腹腔引流管引流出淡黄色液体约30ml。肛门已排气，无腹胀，已进食少量流质饮食（米汤）。体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。

三、护理评估（责任护士王某）

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧状态）。

切口情况：腹部可见4个腹腔镜手术切口，分别位于脐部（1cm）、剑突下（0.5cm）及左右上腹部（各0.5cm），切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

引流管情况：腹腔引流管固定妥善，引流通畅，引流液为淡黄色，量约30ml。

疼痛评估：NRS评分2分，患者表示疼痛可耐受，不影响休息。

饮食与营养：已进食少量米汤，无恶心、呕吐。食欲尚可。

活动能力：可在床上自主翻身，可在他人协助下坐起，床边站立。

睡眠情况：夜间睡眠约6小时，睡眠质量可。

心理状态：患者情绪稳定，对术后恢复情况表示满意，能积极配合治疗和护理。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，家庭支持系统良好，丈夫及子女均在身边照顾。患者对疾病相关知识有一定了解，能主动向医护人员询问术后注意事项。

四、护理问题及护理措施（责任护士王某）

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，舒适感增加。

护理措施：

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，并观察用药效果。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，咳嗽时用手按压切口，以减轻切口震动引起的疼痛。

转移患者注意力，如听音乐、与家属聊天等，以缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者无感染发生，体温正常，切口愈合良好，引流管周围无红肿。

护理措施：

严格执行无菌操作，定期更换切口敷料及引流袋，保持切口及引流管周围皮肤清洁干燥。

观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时通知医生处理。

鼓励患者多饮水，以促进代谢产物的排出。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理目标：患者能掌握术后饮食、活动、切口护理及复查等相关知识。

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食原则，指导其从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

指导患者适当活动，如床上翻身、坐起、床边站立、室内行走等，以促进胃肠功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。

讲解切口护理方法，告知患者保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，若敷料渗湿应及时告知医护人员更换。

告知患者术后复查时间及项目，如术后1个月复查腹部B超、肝功能等。

五、讨论与提问（李护士长）

（一）讨论

李护士长：腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊结