肾功能损伤病人的护理.docVIP

肾功能损伤病人的护理

一、肾功能损伤的病因与病理生理机制

肾功能损伤（RenalImpairment）是指各种原因导致肾脏结构或功能异常，使其排泄代谢废物、调节水电解质及酸碱平衡、分泌激素等核心功能受损的临床综合征。根据病程可分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD），二者病因存在显著差异。

（一）急性肾损伤（AKI）的常见病因

肾前性因素：约占AKI病因的55%-60%，主要因肾脏灌注不足导致。

有效循环血量减少：如大量失血、严重脱水、烧伤、心力衰竭、肝硬化腹水等。

肾血管收缩：如使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、脓毒症、肝肾综合征等。

肾性因素：约占AKI病因的35%-40%，直接损伤肾实质。

急性肾小管坏死（ATN）：最常见，多由缺血（如长时间休克）或肾毒性物质（如氨基糖苷类抗生素、造影剂、重金属、某些化疗药物）引起。

急性间质性肾炎（AIN）：常由药物过敏（如青霉素类、磺胺类、利尿剂）、感染（如肾盂肾炎、EB病毒感染）或自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）导致。

肾小球疾病：如急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎活动期。

肾血管疾病：如肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉血栓形成。

肾后性因素：约占AKI病因的5%-10%，因尿路梗阻所致。

机械性梗阻：如结石、肿瘤、前列腺增生、腹膜后纤维化。

功能性梗阻：如神经源性膀胱。

（二）慢性肾脏病（CKD）的常见病因

糖尿病肾病：目前全球范围内CKD的首要病因，长期高血糖导致肾小球系膜细胞增生、基底膜增厚、肾小球硬化。

高血压肾损害：长期未控制的高血压导致肾小动脉硬化，肾单位缺血萎缩。

原发性肾小球肾炎：如IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等。

慢性肾盂肾炎：反复尿路感染导致肾间质纤维化和瘢痕形成。

遗传性肾病：如多囊肾病、Alport综合征。

其他：如梗阻性肾病、药物性肾损害、系统性红斑狼疮、痛风性肾病等。

（三）病理生理机制

肾功能损伤的核心病理生理改变是肾小球滤过率（GFR）下降。

急性肾损伤：以肾小球滤过率急剧下降为特征，导致氮质废物（如肌酐、尿素氮）潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。ATN时，肾小管上皮细胞坏死脱落，形成管型堵塞肾小管，同时肾小管重吸收功能障碍，导致“球-管失衡”。

慢性肾脏病：GFR呈进行性、不可逆性下降。肾脏通过代偿机制（如健存肾单位高滤过、高灌注）维持功能，但长期代偿会加速肾单位的破坏。随着肾单位大量丢失，代谢废物蓄积，水、电解质紊乱（如高钾血症、代谢性酸中毒），以及肾性贫血、肾性骨病等并发症逐渐显现。

二、肾功能损伤的临床表现

肾功能损伤的临床表现复杂多样，与损伤的严重程度、病程长短及基础病因密切相关。

（一）急性肾损伤（AKI）的临床表现

起始期：患者常有明确的肾前性或肾性诱因，如低血压、脱水、使用肾毒性药物等。此期肾脏病理改变轻微，若及时干预，肾功能可完全恢复。

维持期（少尿期）：典型表现为尿量减少（400ml/d为少尿，100ml/d为无尿），但部分患者可表现为非少尿型AKI。

尿毒症症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、意识障碍（嗜睡、烦躁、昏迷）、抽搐等。

水钠潴留：全身水肿、高血压、肺水肿、心力衰竭。

电解质紊乱：高钾血症（最危险，可致心律失常、心脏骤停）、低钠血症、高磷血症、低钙血症。

代谢性酸中毒：深大呼吸（Kussmaul呼吸）、乏力、面色潮红。

恢复期：尿量逐渐增多（可高达3000-5000ml/d），肾功能逐渐恢复。此期需注意电解质紊乱（如低钾血症）和脱水。

（二）慢性肾脏病（CKD）的临床表现

CKD早期（1-3期）可无明显症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等非特异性表现。随着GFR下降至60ml/min/1.73m2（CKD3期及以后），症状逐渐明显。

消化系统：食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔氨臭味、消化道出血。

心血管系统：高血压（最常见）、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心律失常、心包炎。

血液系统：肾性贫血（面色苍白、乏力、心悸）、出血倾向（皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血）。

神经系统：早期可有注意力不集中、失眠、记忆力减退；晚期可出现尿毒症脑病，表现为意识障碍、抽搐、昏迷。

骨骼肌肉系统：肾性骨营养不良（骨痛、骨骼畸形、病理性骨折）、肌无力。

皮肤表现：皮肤瘙痒、干燥、色素沉着（尿毒症面容）、尿素霜。

内分泌与代谢紊乱：继发性甲状旁腺功能亢进、胰岛素抵抗、性腺功能减退。

水、电解质及酸碱平衡紊乱：同AKI类似，但进展更为缓慢，高钾血症、代谢性酸中毒是主要并发症。

三、肾功能损伤病人的护理评估

全面、动态的护理评估是制定个体化护理计划的基础。

（一）健康史评估

现病史：详细询问患者水肿出现的时间、部位、性质及程度；尿量、尿色的变化；有无乏力、食欲减退、恶心呕吐