动脉瘤夹闭术后护理个案.docVIP

颅内动脉瘤夹闭术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐6小时”入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg；神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈部抵抗（+），Kernig征（+），四肢肌力、肌张力正常。头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”，进一步行脑血管造影（DSA）确诊为“右侧大脑中动脉动脉瘤（直径约7mm，形态不规则）”。患者于入院后第3天在全麻下行“右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术”，手术过程顺利，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回ICU时，患者全麻未醒，气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%）；血压150/90mmHg（静脉泵入尼卡地平维持），心率92次/分，血氧饱和度98%；体温37.2℃。

神经系统功能：GCS评分8分（睁眼2分，语言1分，运动5分），双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，病理征未引出。

管路情况：留置经口气管插管、右侧桡动脉测压管、右颈内静脉置管、导尿管、头部引流管（引流液为淡血性，量约50ml）、胃管（胃肠减压引流出少量咖啡色液体）。

实验室指标：术后第1天血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血钠132mmol/L，血糖8.2mmol/L；凝血功能基本正常。

（二）心理与社会功能评估

患者家属因担心手术效果及预后，表现出明显焦虑，反复询问医护人员患者何时能清醒；患者既往性格急躁，未规律控制血压可能与对疾病重视程度不足有关。

三、护理问题与护理目标

基于上述评估，确定以下主要护理问题及目标：

护理问题

护理目标

1.潜在并发症：颅内再出血、脑水肿、颅内感染

术后72小时内生命体征平稳，未发生颅内再出血；脑水肿得到有效控制，GCS评分逐渐提升

2.气体交换受损：与全麻术后气管插管、呼吸中枢受抑制有关

术后48小时内成功脱机拔管，血氧饱和度维持在95%以上

3.体液失衡风险：与术后利尿、摄入不足、尿崩症可能有关

电解质维持在正常范围，24小时出入量平衡（波动不超过500ml）

4.营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压、应激消耗有关

术后7天内恢复肠内营养，白蛋白维持在35g/L以上

5.焦虑（家属）：与对疾病预后不确定有关

家属能理解护理措施，焦虑情绪缓解，主动配合治疗

四、护理措施

（一）并发症预防与护理

1.颅内再出血预防

血压管理：严格控制收缩压在120~140mmHg之间，每15~30分钟监测动脉血压1次，根据血压调整尼卡地平泵入速度（初始剂量5mg/h，每次调整2.5mg/h）。避免患者情绪激动、剧烈咳嗽或躁动，必要时遵医嘱给予丙泊酚镇静（RASS评分维持在-2~-1分）。

头部引流管护理：保持引流管通畅，避免扭曲、受压；引流袋高度低于外耳道水平10~15cm，防止逆行感染；观察引流液颜色、性质及量，若引流液由淡血性转为鲜红色且量突然增多（100ml/h），立即报告医生。术后第3天，引流液量减少至10ml/24h，遵医嘱拔除引流管。

2.脑水肿与颅内压控制

体位管理：患者清醒后抬高床头30°，促进颅内静脉回流；翻身时动作轻柔，避免颈部过屈或过伸。

脱水治疗护理：遵医嘱每6小时静脉滴注20%甘露醇125ml（30分钟内滴完），每日静脉注射呋塞米20mg；记录每小时尿量，观察有无电解质紊乱（如低钠、低钾）。术后第2天患者GCS评分提升至12分，右侧肢体肌力恢复至4级。

3.感染预防

呼吸道管理：每2小时翻身拍背、吸痰1次，严格执行无菌操作；每日口腔护理2次（使用氯己定漱口液）；呼吸机管道每周更换1次，湿化罐内使用无菌蒸馏水。术后第2天患者自主呼吸恢复，成功脱机拔管，改为面罩吸氧（5L/min）。

管路护理：动脉测压管、颈内静脉置管每日更换敷料（使用无菌透明敷贴），导尿管每周更换1次，观察穿刺点有无红肿、渗液。术后第5天，患者体温维持在36.8~37.2℃，血常规白细胞降至9.2×10?/L。

（二）体液与营养管理

1.体液平衡维护

出入量监测：每小时记录尿量，每日总结24小时出入量；若尿量200ml/h且持续2小时以上，警惕尿崩症（遵医嘱监测尿比重，必要时使用去氨加压素）。术后第3天患者尿量波动在150~200ml/h，尿比重1.015，电解质正常，未发生尿崩症。

电解质纠正：每日监测血钠、血钾，若血钠135mmol/L，遵医嘱补充3%氯化钠溶液（缓慢滴注，避免血钠纠正过快）。术后第2天血钠升至136mmol/L。

2.营养支