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胃穿孔修补术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“突发上腹部剧痛6小时”入院。既往有10年胃溃疡病史，未规律服药。入院时查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为著，肠鸣音减弱。腹部立位平片示膈下游离气体，诊断为“胃溃疡穿孔”，急诊行“胃穿孔修补术”。

术后情况：术后第2天，患者神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。切口敷料干燥，无渗血渗液。胃肠减压引流出少量咖啡色液体，量约50ml。留置导尿管通畅，尿液淡黄色，量约800ml。患者诉切口疼痛，VAS评分4分。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温仍有低热，考虑术后吸收热，需继续监测；血压、脉搏、呼吸平稳，循环功能良好。

疼痛评估：切口疼痛VAS评分4分，为中度疼痛，影响患者休息及活动。

切口情况：切口敷料干燥，无红肿、渗液，愈合良好。

引流管情况：胃肠减压管通畅，引流液颜色及量正常；导尿管通畅，尿液正常。

营养状况：术后禁食，营养摄入不足，需通过静脉补液维持。

活动能力：患者卧床休息，可在床上轻微活动，活动能力受限。

（二）心理评估

患者因突发疾病及手术，存在焦虑情绪，担心术后恢复及疾病预后。

（三）社会评估

患者家属对疾病及护理知识了解不足，需加强健康