心血介入术后护理查房.docVIP

冠心病介入术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月18日10:00

地点：心血管内科三病区护士站及305病房

主持人：李护士长（心血管内科副主任护师）

参加人员：张护士（责任护士，N2级）、王护士（N1级）、刘护士（实习护士）、赵医生（管床医师）

查房对象：患者男性，68岁，床号305-2，住院号2025120405

查房主题：冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后并发症观察与护理要点

二、责任护士汇报病史

（张护士手持病历，站于病房门口向查房团队汇报）

患者因“反复胸痛1年，加重2天”入院。1年前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，持续3-5分钟，休息后缓解，未规范诊治；2天前胸痛加重，伴出冷汗、乏力，持续约10分钟，急诊查心电图示“V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV”，肌钙蛋白I0.8ng/mL（参考值0.04ng/mL），诊断为“不稳定型心绞痛”。入院后完善冠脉造影，示左前降支近段狭窄90%，于昨日（12月17日）14:00行左前降支药物洗脱支架植入术，手术顺利，术后返回病房。

术后病情：

生命体征：术后6小时血压波动于120-135/70-85mmHg，心率65-75次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧）；今晨血压125/78mmHg，心率70次/分。

穿刺部位：右侧桡动脉穿刺点，已拔除鞘管，压迫止血器固定良好，局部无渗血、肿胀，桡动脉搏动可触及（+）。

症状：无胸痛、胸闷，无头晕、乏力，食欲尚可，已进食半流质饮食，未解大便。

用药：阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid（双联抗血小板），阿托伐他汀20mgqn（调脂），美托洛尔缓释片47.5mgqd（控制心率），低分子肝素钙4000IUihq12h（抗凝）。

实验室检查：今晨血常规示血红蛋白130g/L，血小板150×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能无异常。

三、床旁评估

（团队进入305病房，李护士长轻敲房门，患者取半卧位，精神状态良好）

（一）一般状态评估

李护士长：“张大爷，今天感觉怎么样？伤口疼不疼？”

患者：“护士，我感觉挺好的，伤口只有点胀，不疼，就是躺久了有点腰酸。”

评估结果：意识清楚，对答切题，皮肤黏膜无苍白、黄染，全身皮肤温度正常，无水肿；半卧位时呼吸平稳，无发绀。

（二）穿刺部位评估

（张护士协助患者暴露右侧前臂，李护士长戴手套触诊）

压迫止血器：松紧度适宜（可伸入1指），无移位。

局部皮肤：穿刺点无渗血、瘀斑，周围皮肤温度正常，无红肿、硬结。

桡动脉搏动：用食指、中指轻触穿刺点远端2cm处，搏动有力，与左侧对称。

手部血运：右手手指活动自如，皮温与左侧一致，毛细血管充盈时间2秒（按压指甲后迅速转红）。

李护士长：“张大爷，您右手手指活动一下我看看？”（患者握拳、伸展手指顺利）“有没有麻木或者发凉的感觉？”

患者：“没有，都正常。”

（三）心肺功能评估

肺部：听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音（排除术后心力衰竭或肺部感染）。

心脏：心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音（排除心包积液或瓣膜功能异常）。

外周血管：双侧足背动脉搏动对称，无下肢肿胀（排除深静脉血栓）。

（四）心理状态评估

李护士长：“昨天手术完，您有没有担心什么？比如伤口或者以后的生活？”

患者：“昨天有点紧张，怕支架掉下来，后来医生说没事，今天就放心多了。就是以后要长期吃药，有点担心副作用。”

四、讨论与分析

（团队返回护士站，围坐展开讨论）

（一）术后主要护理问题梳理

张护士：“根据患者情况，我梳理了3个核心护理问题：

有出血的风险：与双联抗血小板、抗凝药物使用及穿刺部位压迫有关；

活动无耐力：与术后卧床、心肌缺血未完全改善有关；

知识缺乏：与对术后用药、活动及饮食注意事项不了解有关。”

李护士长：“补充一个——焦虑：患者担心支架稳定性和药物副作用，属于心理层面的护理问题。接下来我们针对每个问题分析护理措施的有效性，以及需要调整的地方。”

（二）出血风险的防控重点

王护士：“患者用了阿司匹林+替格瑞洛+低分子肝素，属于‘三联’抗凝（术后24小时内常规使用），出血风险确实高。我昨天接班时查了患者的大便潜血，结果是阴性，今天还需要再查一次吗？”

李护士长：“需要。PCI术后出血分穿刺部位出血和全身出血（如消化道出血、颅内出血），我们的观察要点要‘从头到脚’：

头部：有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）；

口腔：有无牙龈出血、口腔黏膜瘀斑；

皮肤：有无全身散在瘀点、瘀斑；

消化道：有无黑便、呕血（所以大便潜血每天查一次）；

泌尿：有无肉眼血尿；

穿刺部位：每2小时观察一次压迫止血器的松紧度，术后6小时可适当放松（旋转止血器半圈），24小时内拔除。

另外，患者今天要第一次下床，下床前必须确认穿刺点无渗血，压迫止血器固定好，避免牵拉。