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癌症术后血小板减少患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者男性，58岁，因“胃癌术后10天，血小板进行性下降3天”于2025年12月15日转入肿瘤科监护病房。患者2025年12月5日在全麻下行“胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”，术后病理提示胃低分化腺癌（pT3N2M0，ⅢB期）。术后第7天复查血常规：血小板计数（PLT）85×10?/L，第9天降至42×10?/L，伴皮肤散在瘀点、口腔黏膜小血疱，无呕血、黑便或意识障碍。

既往史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；否认糖尿病、血液病史，无药物过敏史。

实验室检查（转入时）：

血常规：PLT38×10?/L，血红蛋白（Hb）92g/L，白细胞（WBC）6.2×10?/L；

凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5s（参考值10-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），D-二聚体0.8mg/L（参考值0.5mg/L）；

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，血肌酐（Scr）78μmol/L，白蛋白（Alb）28g/L；

肿瘤标志物：CEA12.5ng/mL，CA19989U/mL（术后较术前下降50%）。

目前治疗方案：

药物治疗：重组人血小板生成素（rhTPO）15000U皮下注射qd（已用2天）；丙种球蛋白20g静脉滴注qd（已用1天）；奥美拉唑40mg静脉滴注bid；

支持治疗：悬浮红细胞2U静脉输注（术后第8天）；肠外营养（脂肪乳+氨基酸）补充热量；

护理重点：预防出血、监测血小板变化、营养支持。

二、护理评估

（一）生理评估

出血风险

皮肤黏膜：双下肢散在针尖样瘀点（直径2mm），右侧前臂穿刺处有1cm×2cm瘀斑，口腔颊黏膜可见2个0.3cm×0.5cm血疱，无破溃；

消化道：无呕血、黑便，胃管引流液为淡褐色（量约50mL/日），无新鲜血液；

泌尿系统：尿液淡黄色，尿常规无红细胞；

中枢神经系统：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无头痛、呕吐或肢体活动障碍。

身体状态

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg；

营养状况：身高175cm，体重55kg，BMI17.9（重度营养不良），术后未排气，胃肠减压中，肠鸣音弱（1次/分）；

心理状态：因血小板下降担心出血风险，情绪焦虑，夜间睡眠差（每日睡眠3-4小时）。

（二）风险因素分析

风险类型

具体因素

出血风险

血小板计数50×10?/L；术后应激性黏膜损伤；低蛋白血症（Alb28g/L）导致血管壁脆性增加

感染风险

术后免疫力下降；中心静脉导管留置（已用7天）；口腔血疱易破溃继发感染

营养风险

胃肠功能未恢复；肿瘤消耗；术后禁食时间长

心理风险

对疾病预后不确定；担心治疗费用；睡眠障碍

三、护理问题及护理措施

（一）主要护理问题

有出血的危险：与血小板减少、术后黏膜损伤有关；

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、术后胃肠功能未恢复有关；

焦虑：与担心出血风险及疾病预后有关；

有感染的危险：与免疫力下降、口腔黏膜血疱有关。

（二）针对性护理措施

1.出血预防与护理

环境与活动管理：

保持病房安静，地面干燥无障碍物，床栏拉起（防坠床碰撞）；

限制患者活动：卧床休息，避免剧烈翻身、起床动作；协助患者翻身时动作轻柔，避免拖拽；禁止按摩四肢（防皮下出血）。

皮肤黏膜护理：

口腔护理：用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔，每日3次；避免使用牙刷（改用口腔护理棉棒），防止血疱破溃；若血疱增大，遵医嘱用无菌注射器抽取积液（需严格无菌操作）；

穿刺护理：尽量减少有创操作，必须穿刺时选择粗直血管，穿刺后按压10-15分钟（常规按压5分钟）；避免肌内注射；中心静脉导管维护时严格无菌，动作轻柔；

皮肤观察：每日检查皮肤有无新发出血点、瘀斑，尤其注意受压部位（骶尾部、足跟）；保持皮肤清洁，穿宽松棉质衣物。

出血监测：

每4小时监测生命体征，观察有无面色苍白、血压下降（提示内出血）；

记录胃管引流液颜色、量，尿液颜色，大便性状（若排气后）；

每日复查血常规、凝血功能，若PLT20×10?/L，准备血小板输注（血小板计数10×10?/L为紧急输注指征）。

2.营养支持护理

肠外营养护理：

遵医嘱调整肠外营养配方（增加白蛋白至30g/d），控制输注速度（50-60滴/分），避免过快引起心衰；

每日监测血糖（肠外营养含葡萄糖），维持血糖在6-10mmol/L；

观察有无腹胀、腹泻（肠外营养相关并发症），若出现及时通知医生调整。

胃肠功能恢复护理：

腹部按摩：顺时针轻柔按摩腹部，每日3次，每次15分钟（促进肠蠕动）；

早期活动：病情稳定后协助患者床上坐起（床头抬高30°），每日2次，每次10分钟（促进胃肠功能恢复）；

饮食过