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心力衰竭个案护理

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未规律诊治。1周前因受凉后症状加重，平地行走50米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢逐渐出现凹陷性水肿，遂来院就诊。

既往史：高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）；2型糖尿病病史15年，口服“二甲双胍”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。无药物过敏史。

家族史：父亲有高血压病史，母亲已故（死因不详）。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP165/105mmHg，身高170cm，体重78kg，BMI26.9kg/m2。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及散在哮鸣音。心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板150×10?/L。

生化：BNP（脑钠肽）2800pg/ml（正常100pg/ml）；肌酐135μmol/L（正常44-106μmol/L）；血钾3.8mmol/L；血糖8.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

胸部CT：双肺间质水肿，双侧胸腔少量积液，心影增大。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm（正常55mm），左心室射血分数（LVEF）32%（正常50%），提示左心室扩大、收缩功能明显减退。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：心率快（112次/分），血压高（165/105mmHg），颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性提示右心衰竭；双下肢水肿为体循环淤血表现。

呼吸系统：呼吸急促（28次/分），端坐呼吸、口唇发绀，双肺湿啰音及哮鸣音提示急性左心衰竭导致的肺淤血、肺水肿。

代谢系统：血糖、血脂控制不佳，BMI超标（肥胖），增加心脏负荷。

肾功能：肌酐轻度升高，提示可能存在肾灌注不足或高血压肾损害。

（二）心理-社会评估

患者因病情反复、活动受限，担心疾病预后，出现焦虑情绪；家属对疾病认知不足，存在照护压力。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活部分依赖，如穿衣、洗漱需家属协助，无法独立完成上下楼梯等活动。

三、护理诊断

根据患者病情及评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理诊断：

护理诊断

相关因素

1.气体交换受损

与左心衰竭导致肺淤血、肺水肿有关

2.体液过多

与右心衰竭导致体循环淤血、水钠潴留有关

3.活动无耐力

与心输出量减少、氧供不足有关

4.焦虑

与病情反复、担心预后有关

5.知识缺乏

与对心力衰竭的病因、治疗及自我管理知识不足有关

6.有皮肤完整性受损的危险

与消瘦、水肿、活动受限导致局部皮肤受压有关

7.有电解质紊乱的危险

与使用利尿剂、饮食限制有关

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：立即协助患者取端坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血。必要时加用床挡，防止坠床。

氧疗护理：给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加入20%-30%乙醇湿化，降低肺泡表面张力，改善通气。密切观察血氧饱和度（SpO?）变化，维持SpO?在95%以上；若SpO?持续低于90%，遵医嘱改为面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

用药护理：

利尿剂：遵医嘱静脉注射呋塞米20mg，观察尿量变化（目标：24小时尿量1500-2000ml），记录出入量。

血管扩张剂：静脉泵入硝酸甘油，初始剂量5μg/min，根据血压调整（维持收缩压100-110mmHg），注意观察患者有无头痛、低血压等不良反应。

正性肌力药物：静脉泵入左西孟旦，增强心肌收缩力，改善心输出量。用药期间监测心率、血压，避免心律失常。

病情观察：每30分钟监测生命体征（T、P、R、BP、SpO?），观察咳嗽、咳痰情况（痰的颜色、量、性状），听诊双肺啰音变化，记录24小时出入量。

（二）体液过多的护理

饮食管理：严格限制钠盐摄入（每日2g），避免食用咸菜、腊肉、罐头等腌制食品；限制液体摄入（每日1000-1500ml），包括饮水、汤类、水果等。指导患者记录每日饮水量及尿量，保持出入量负平衡（每日出量比入量多500