腰椎骨折椎弓根钉内固定术术后护理个案.docVIP

腰椎骨折椎弓根钉内固定术术后护理个案.doc

腰椎骨折椎弓根钉内固定术后护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时。

现病史：患者6小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无大小便失禁。由工友送至我院急诊，行腰椎X线及CT检查提示“腰1椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），椎体后壁不完整，骨块突入椎管约1/3”。急诊以“腰椎骨折”收入骨科病房。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期从事建筑工人工作，吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒。

家族史：无特殊家族遗传病史。

二、护理评估

（一）术前评估

身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

疼痛评估：腰部疼痛VAS评分8分，疼痛剧烈，被动体位，翻身时疼痛加剧。

神经系统评估：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，病理征未引出。

影像学检查：腰椎X线示腰1椎体压缩性骨折；CT示椎体后壁骨折块突入椎管，椎管狭窄约30%；MRI示椎体骨髓水肿，硬膜囊受压，未见明显神经损伤信号。

心理社会评估

患者因突发外伤导致活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪。