肝恶性肿瘤护理个案.docVIP

肝恶性肿瘤患者个案护理报告

一、病例基本资料

患者张XX，男性，58岁，因“反复右上腹隐痛3个月，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年3月15日入院。既往有乙肝病史12年，未规律抗病毒治疗；吸烟史30年，每日约20支；无饮酒史及家族肿瘤病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，精神状态一般，皮肤、巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：

实验室检查：肝功能示ALT89U/L，AST76U/L，总胆红素23.5μmol/L，白蛋白32g/L；甲胎蛋白（AFP）1260ng/ml（正常参考值＜20ng/ml）；乙肝病毒DNA定量1.2×10^5IU/ml。

影像学检查：腹部增强CT示肝右叶见一大小约5.2cm×4.8cm的低密度肿块，边界欠清，动脉期明显强化，门脉期强化减退，考虑肝细胞癌；肝内多发小转移灶（最大直径约0.8cm）；门静脉右支癌栓形成。

病理检查：超声引导下肝穿刺活检提示肝细胞癌（中分化）。

临床诊断：原发性肝癌（肝细胞癌）伴肝内转移、门静脉癌栓形成；慢性乙型病毒性肝炎；肝功能Child-Pugh分级B级。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉右上腹持续性隐痛，NRS疼痛评分4-5分，夜间及活动后加重，影响睡眠质量。

营养状况：近1