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老年人基础生活护理个案

一、护理对象基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：82岁

文化程度：小学

家庭住址：XX市XX区XX街道XX社区

联系家属：儿子李XX（电话：13XXXXXXXXX）

入住机构：XX养老院

入住时间：2025年3月15日

健康状况：

既往病史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，使用胰岛素笔注射；2024年因脑梗死导致左侧肢体偏瘫，遗留左侧肢体活动障碍（肌力3级）。

认知状态：轻度认知障碍，定向力、记忆力减退，偶有时间、地点定向错误。

日常生活能力：Barthel指数评分45分，属于中度依赖，需协助完成进食、穿衣、洗漱、如厕等活动。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：血压波动在140-160/90-100mmHg，心率65-75次/分，律齐，无明显胸闷、心悸症状。

呼吸系统：呼吸平稳，频率18-20次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：食欲一般，每日进食约300-400g，大便2-3天一次，偶有便秘。

泌尿系统：夜尿2-3次，无尿频、尿急、尿痛症状，尿常规检查正常。

运动系统：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧肩关节、髋关节活动受限，需借助助行器或轮椅移动。

（二）心理社会评估

情绪状态：因偏瘫导致生活自理能力下降，存在焦虑、抑郁情绪，表现为沉默寡言、不愿与人交流，对康复训练缺乏信心。

家庭支持：儿