皮肤坏死术后护理查房.docVIP

李XX患者皮肤坏死清创术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：李XX，男，65岁，因“左下肢糖尿病足溃疡伴皮肤坏死1月余”于2025年12月10日入院。既往有20年2型糖尿病史，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压维持在140/90mmHg左右。

主诉：左足第1、2趾皮肤发黑、溃烂伴疼痛1月，加重3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现左足趾端麻木、发凉，逐渐出现第1、2趾皮肤发紫、发黑，伴轻度疼痛，未予重视。3天前患处疼痛加剧，局部出现脓性分泌物，伴发热（最高体温38.8℃），遂至我院就诊。

入院检查：

体格检查：左足第1、2趾干性坏疽，边界清晰，范围约3cm×4cm，局部皮肤发黑、坚硬，周围组织红肿，压痛明显，可闻及恶臭味；左足背动脉搏动减弱，末梢循环差（毛细血管充盈时间＞3秒）。

实验室检查：空腹血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；创面分泌物培养示金黄色葡萄球菌感染。

影像学检查：左足X线片未见明显骨质破坏；下肢血管超声提示左下肢动脉粥样硬化伴管腔狭窄（狭窄率约50%）。

治疗经过：

2025年12月12日在硬膜外麻醉下行“左足第1、2趾坏死组织清创术+VSD负压引流术”，术中清除坏死皮肤、皮下组织及部分感染筋膜，创面大小约4cm×5cm，深达肌层，予VSD负压引流装置持续负压吸引（压力-125mmHg）。

术后予头孢呋辛抗感染、胰岛素泵控制血糖（目标空腹血糖6-8mmol/L）、前列地尔改善微循环、甲钴胺营养神经及止痛、补液等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血糖7.2mmol/L（餐后2小时）。

创面情况：VSD引流装置在位、通畅，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml/24h，无脓性分泌物；创面周围皮肤红肿较前减轻，压痛缓解；左足背动脉搏动较前增强，末梢循环改善（毛细血管充盈时间2秒）。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者诉创面轻度胀痛，评分为3分。

营养状况：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2；血清白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L，提示轻度营养不足。

（二）心理社会评估

患者因糖尿病病程长、足部坏死需手术治疗，担心创面愈合不良及截肢风险，存在焦虑情绪（HAMA焦虑量表评分12分）；家属对疾病认知不足，对护理配合度一般。

（三）自理能力评估

采用Barthel指数评分，患者因左下肢制动，进食、穿衣、如厕需部分协助，评分为70分，属于中度依赖。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

1.感染风险

创面开放、糖尿病免疫力低下、VSD装置使用

高

2.疼痛

手术创伤、VSD负压刺激、炎症反应

中

3.血糖控制不佳

糖尿病病程长、手术应激、饮食依从性差

高

4.焦虑

担心创面愈合及截肢风险、对疾病认知不足

中

5.营养失调：低于机体需要量

高代谢状态、食欲下降、营养摄入不足

中

6.知识缺乏

缺乏糖尿病足护理、VSD装置维护及康复知识

中

四、护理措施

（一）感染预防护理

VSD装置管理：

保持引流装置密闭性：检查引流管与创面敷料的连接是否紧密，防止漏气；引流瓶低于创面30cm以上，避免引流液反流。

观察引流情况：每2小时巡视一次，记录引流液的颜色、性质、量；若引流液突然增多或出现脓性分泌物，及时报告医生。

无菌操作：更换引流瓶时严格遵循无菌原则，引流瓶每周更换1次；创面周围皮肤每日用0.5%聚维酮碘消毒1次，保持干燥。

全身感染监测：

每日监测体温4次，若体温＞38.5℃，及时行血培养及药敏试验。

定期复查血常规、CRP等炎症指标，观察感染控制情况。

糖尿病管理：

严格控制血糖，维持血糖在目标范围（空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L），减少高血糖对免疫力的影响。

（二）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，观察止痛效果。

非药物止痛：

调整VSD负压压力：若患者因负压过大导致疼痛加剧，可适当降低压力至-100mmHg（需医生评估后调整）。

转移注意力：指导患者听音乐、看报纸，缓解疼痛注意力。

疼痛评估：每4小时评估1次，记录疼痛评分及缓解情况。

（三）血糖控制护理

胰岛素泵管理：

每日检查胰岛素泵导管是否通畅，注射部位有无红肿、硬结，每周更换注射部位1次。

每2小时监测血糖1次，根据血糖值调整胰岛素基础率及餐前大剂量，避免低血糖发生（若血糖＜3.9mmol/L，立即予50%葡萄糖20ml静推）。

饮食指导：

与营养科协作，制