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肺大疱病人护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025041508

入院时间：2025年4月15日

出院时间：2025年4月28日

诊断：右侧自发性气胸、肺大疱（多发）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期

二、病情概述

患者因“突发右侧胸痛伴呼吸困难2小时”急诊入院。入院时神志清楚，精神紧张，呼吸急促，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。胸部CT示：右侧大量气胸，右肺压缩约80%，右肺上叶可见多个大小不等的肺大疱，最大直径约5cm。患者有30年吸烟史，每日20支，确诊COPD5年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，但未戒烟。

入院后立即予右侧胸腔闭式引流术，引出大量气体，术后呼吸困难缓解。术后第3天复查胸部CT示右肺复张良好，肺大疱仍存在。住院期间予抗感染、止咳化痰、平喘、营养支持等治疗，并开展系统的护理干预。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP145/90mmHg，SpO?82%（未吸氧）；术后第1天T37.2℃，P90次/分，R22次/分，BP130/85mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状体征：右侧胸痛明显，深呼吸时加重；咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出；活动耐力差，轻微活动即感气促。

实验室及影像学检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血气分析示pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg（入院时）；胸部CT示右侧气胸，右肺大疱。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病及手术治疗，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及再次发作。

社会支持：患者家属关心患者，能提供良好的照顾，但对疾病相关知识了解较少。

经济状况：患者有医保，经济压力不大。

（三）功能评估

日常生活能力：Barthel指数评分65分，需他人协助完成部分日常生活活动，如穿衣、洗漱等。

呼吸功能：FEV?/FVC52%，属于COPD中度气流受限。

四、护理问题

气体交换受损：与肺大疱破裂导致气胸、肺组织压缩及COPD导致的通气功能障碍有关。

疼痛：与胸腔闭式引流术创伤、胸膜刺激有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、疼痛导致不敢咳嗽有关。

焦虑：与担心疾病预后、手术效果及生活质量下降有关。

知识缺乏：缺乏肺大疱、COPD的疾病知识及自我护理知识。

活动无耐力：与呼吸困难、氧供不足有关。

有感染的危险：与胸腔闭式引流管留置、机体抵抗力下降有关。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：协助患者取半坐卧位，利于呼吸和引流。病情稳定后，指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动等，促进肺复张。

氧疗护理：根据患者病情调节氧流量，一般为低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧导致CO?潴留。密切观察氧疗效果，监测SpO?及血气分析结果。

呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每天3-4次，每次10-15分钟。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，腹部鼓起，胸部尽量保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，呼吸比为1:2或1:3。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，时间为4-6秒。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测生命体征及SpO?变化，及时发现病情变化。

（二）疼痛的护理

评估疼痛：使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为7分，术后第1天为4分。

缓解疼痛：

体位舒适：协助患者取舒适体位，避免压迫引流管及伤口。

放松疗法：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，缓解疼痛。

药物治疗：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服，必要时予吗啡注射液皮下注射。

观察效果：用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察疼痛缓解情况。

（三）清理呼吸道无效的护理

环境护理：保持病房空气清新，温度18-22℃，湿度50%-60%，减少空气对呼吸道的刺激。

有效咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽，先进行深吸气，然后在呼气时用力咳嗽，将痰液咳出。咳嗽时用手按压伤口，减轻疼痛。

胸部物理治疗：

叩背排痰：协助患者取侧卧位，操作者手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，每次10-15分钟，每天2-3次。

振动排痰：使用振动排痰仪进行排痰，每天2次，每次15分钟。

药物治疗：遵医嘱予氨溴索注射液静脉滴注、乙酰半胱氨酸雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

病情观察：观察痰液的颜色、性质、量及气味，及时发现感染迹象。

（四）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，耐心解答患者的疑问，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强患者