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脑梗死失能护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

住院号：2023XXXX

入院时间：2023年10月15日

诊断：急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、右侧肢体偏瘫、吞咽功能障碍、尿失禁

文化程度：初中

家庭支持：配偶及一子一女，均在本地居住，可提供照护支持

二、病情评估

（一）病史回顾

患者于入院前4小时突发右侧肢体无力、言语不清，伴口角歪斜，家属急送我院急诊。头颅CT示右侧基底节区低密度灶，考虑急性脑梗死。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病病史8年，使用胰岛素控制血糖。

（二）身体评估

生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP160/95mmHg。

神经系统：神志清楚，精神萎靡，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在明显吞咽困难。

二便功能：尿失禁，留置导尿管；大便3日未解。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病导致右侧肢体完全瘫痪，无法自主活动，言语及吞咽功能障碍，出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心。家属对患者病情及护理知识了解不足，存在担忧。

三、护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致右侧肢体偏瘫有关。

吞咽障碍：与脑梗死引起球麻痹有关。

尿失禁：与脑梗死导致神经功能受损有关。

便秘：与长期卧床、活动减少、饮食结构改变有关。

焦虑/抑郁：与疾病导致生活自理能力丧失、担心预后有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗死康复护理知识不了解有关。

四、护理措施

（一）躯体移动障碍护理

体位护理：

定时翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持良肢位摆放：仰卧位时，右侧肩下垫软枕，使肩部前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧髋部垫软枕，膝关节微屈，足底放软枕防止足下垂。健侧卧位时，右侧上肢前伸，掌心向上，右侧下肢屈髋屈膝，在下肢之间垫软枕。患侧卧位时，右侧肩前伸，避免受压，右侧上肢伸展，下肢屈髋屈膝，背后及下肢之间垫软枕。

康复训练：

早期进行被动运动，包括右侧肢体各关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动3-5次，每日2-3次，防止关节僵硬。

病情稳定后，指导患者进行主动运动训练，如床上翻身、坐起、站立等，逐渐过渡到行走训练。

配合物理治疗，如针灸、按摩、电刺激等，促进肢体功能恢复。

（二）吞咽障碍护理

饮食护理：

给予糊状食物，如米糊、菜泥、果泥等，避免进食干硬、黏性食物。

进食时采取半卧位或坐位，头部稍前倾，小口慢咽，防止呛咳。

每次进食量不宜过多，约30-50ml，进食后保持坐位30分钟，防止食物反流。

吞咽功能训练：

进行口腔肌肉运动训练，如鼓腮、伸舌、缩唇等，每日2-3次，每次10-15分钟。

指导患者进行吞咽训练，如空吞咽、吞咽口水等，增强吞咽反射。

必要时遵医嘱给予鼻饲饮食，保证营养摄入。

（三）尿失禁护理

导尿管护理：

保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。

每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，防止尿路感染。

定期更换导尿管及尿袋，一般导尿管每周更换1次，尿袋每日更换1次。

膀胱功能训练：

定时夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能。

指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门括约肌，每次收缩5-10秒，放松5-10秒，每日3-4次，每次10-15分钟。

（四）便秘护理

饮食调整：

增加膳食纤维摄入，如蔬菜、水果、粗粮等。

每日饮水1500-2000ml，保持肠道湿润。

排便训练：

每日定时排便，一般在早餐后30分钟，使用便器协助患者排便。

指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠蠕动。

药物干预：

必要时遵医嘱给予开塞露、乳果糖等缓泻剂，避免使用刺激性泻药。

（五）心理护理

沟通交流：

耐心倾听患者诉求，鼓励患者表达内心感受。

与患者及家属建立良好的护患关系，给予心理支持。

情绪疏导：

向患者及家属讲解脑梗死康复的相关知识，介绍成功案例，增强患者康复信心。

鼓励患者参与康复训练，及时肯定患者的进步，提高其积极性。

放松训练：

指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑、抑郁情绪。

（六）健康教育

疾病知识：向患者及家属讲解脑梗死的病因、临床表现、治疗及康复护理要点。

用药指导：告知患者及家属按时服药的重要性，讲解药物的作用、用法、不良反应及注意事项。

饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，控制体重，戒烟限酒。

康复训练：教会家属正确的康复训练方法，如良肢位摆放、被动运动等，鼓励家属参与患者的康复护理。

预防复发：告知患者及家属控制血压、血糖、血脂的重要性，定期复查，避免诱发因素。

五、护理效