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直肠癌术后的护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

床号：胃肠外科3床

住院号：202512003

入院时间：2025年12月20日

诊断：直肠癌（T3N1M0，ⅢB期）

手术方式：腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠预防性造口术

手术时间：2025年12月22日09:00-12:30

术后时间：术后第4天（2025年12月26日）

（一）术前病情

患者因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。入院时主诉：大便带暗红色血液，每日排便3-5次，伴里急后重感，体重3个月下降约5kg。直肠指检：距肛门6cm可触及菜花样肿物，质硬，活动度差，指套染血。肠镜病理提示：直肠中分化腺癌。术前完善相关检查，无明显手术禁忌证，于12月22日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治术+末端回肠造口术。

（二）术后病情及治疗

生命体征（查房当日08:00）：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；末端回肠造口位于右下腹（麦氏点上方），造口黏膜呈粉红色，水肿明显，造口底盘与皮肤贴合紧密，周围皮肤完整无红肿。

引流情况：

腹腔引流管（左、右各1根）：引流液呈淡红色，量约50ml/24h（较昨日减少）；

尿管：尿液清亮，量约1200ml/24h；

造口袋：内有稀糊状粪便，量约300ml/24h。

治疗方案：

静脉补液：5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g，0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2g（bid）；

营养支持：肠内营养乳剂（瑞素）500ml，经鼻胃管缓慢滴注（40ml/h）；

对症治疗：口服乳果糖口服液10mltid（预防便秘），开塞露1支prn（必要时）。

（三）患者主观感受

患者诉腹部切口轻微疼痛（NRS评分2分），可耐受；造口周围皮肤无明显不适，但对造口护理存在焦虑，担心“造口影响生活”“异味被他人察觉”。目前已下床活动（每日2次，每次15分钟），食欲差，睡眠尚可。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：腹部切口疼痛（NRS2分），与手术创伤有关；无腹胀、腹痛加剧等异常。

营养状况：体重55kg（术前58kg），血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示轻度低蛋白血症；肠内营养耐受良好，无恶心、呕吐、腹泻等不适。

排泄功能：

造口排便：稀糊状，符合术后早期肠功能未完全恢复的表现；

排尿：尿管通畅，无尿频、尿急等不适。

活动能力：Barthel指数评分80分（轻度依赖），可自行翻身、坐起，需协助下床行走。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，家属陪伴密切，但对造口存在“羞耻感”，不愿主动提及造口相关问题；对术后化疗及长期护理存在担忧，情绪略显低落。

（三）护理问题梳理

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛（轻度）

手术切口创伤

患者疼痛评分≤2分，不影响休息和活动

营养失调：低于机体需要量

手术创伤、食欲差、肠功能未完全恢复

血清白蛋白升至35g/L以上，体重稳定

焦虑

对造口护理知识缺乏、担心生活质量下降

患者能主动参与造口护理，焦虑情绪缓解

知识缺乏

缺乏直肠癌术后康复及造口护理相关知识

患者及家属掌握术后饮食、活动及造口护理要点

三、护理措施及效果评价

（一）疼痛护理

措施：

指导患者采取半卧位，减轻腹部张力；

转移注意力：播放患者喜欢的戏曲、聊天等；

遵医嘱使用非甾体类镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn），但患者目前未使用。

效果：患者疼痛评分维持在2分，可正常翻身及下床活动。

（二）营养支持护理

措施：

肠内营养护理：鼻胃管滴注速度从40ml/h逐渐增至60ml/h，观察有无腹胀、腹泻；

饮食指导：待肠功能完全恢复后（肛门排气排便正常），逐渐过渡到流质→半流质→软食，优先选择高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋羹、鱼肉粥、新鲜果蔬汁）；

静脉营养补充：遵医嘱输注白蛋白10gqd（已输注2天）。

效果：患者肠内营养耐受良好，无胃肠道不适；今日复查血清白蛋白33g/L（较昨日升高1g/L）。

（三）造口护理

措施：

造口观察：每日观察造口黏膜颜色（粉红色为正常）、水肿情况（术后1-2周逐渐消退），检查造口袋粘贴是否紧密；

皮肤护理：更换造口袋时，用温水清洁造口周围皮肤，待干后涂抹皮肤保护剂（如造口粉、防漏膏），避免粪便刺激；

造口袋更换：术后早期每2-3天更换1次，若出现渗漏及时更换；指导患者及家属掌握更换步骤（清洁→测量→裁剪→粘贴）。

效果：造口黏膜颜色正常，周围皮肤无红肿；患者今日首次尝试协助更换造口袋，操作较生疏但愿意继续学习。

（四）心理护理

措施：

心理疏导：耐心倾听患者诉求，解释造口的必要性（预防性造口，待吻合口愈合后可还纳）；

案例分享：介绍同病区造口患者