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胰岛素治疗护理个案：一例2型糖尿病合并糖尿病足患者的全程护理实践

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

文化程度：初中

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年11月5日

主诉：发现血糖升高10年，双足麻木、疼痛伴左足趾溃疡1周。

现病史：患者10年前体检时发现血糖升高，空腹血糖约8.5mmol/L，无明显“三多一少”症状，诊断为“2型糖尿病”，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动于12-15mmol/L）。1周前无明显诱因出现双足麻木、刺痛，夜间加重，伴左足第1趾外侧皮肤破溃，面积约1cm×1cm，无明显渗液，自行涂抹碘伏后无好转，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日约2两白酒，已戒酒5年；饮食不规律，喜食甜食及油腻食物。

家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压。

体格检查：

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，身高：170cm，体重：75kg，BMI：25.9kg/m2（超重）。

神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

双足皮肤温度稍低，足背动脉搏动减弱，左足第1趾外侧可见一1cm×1cm溃疡，创面基底呈灰白色，无明显渗液，周围皮肤红肿，触痛明显；双足痛觉、温度觉减退。

辅助检查：

血糖：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L。

血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L。

尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），酮体（-）。

足部X线片：左足第1趾骨未见明显骨质破坏。

神经传导速度测定：双下肢腓总神经、胫神经传导速度减慢。

诊断：

2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病足（Wagner分级1级）

高血压病2级（很高危）

高脂血症

二、护理评估

（一）健康史评估

患者糖尿病病史10年，长期口服降糖药物治疗，血糖控制不佳，HbA1c高达8.5%，提示近2-3个月血糖控制差。

存在高血压、高脂血症等多种代谢综合征组分，增加了糖尿病并发症的发生风险。

有糖尿病家族史，是2型糖尿病的遗传易感因素。

生活方式不健康，如饮食不规律、喜食甜食及油腻食物、吸烟饮酒史等，均是糖尿病发生发展的重要危险因素。

（二）身体评估

血糖控制情况：空腹血糖及餐后2小时血糖均明显升高，HbA1c水平较高，提示血糖长期控制不佳。

足部情况：左足存在溃疡，周围皮肤红肿，触痛明显，双足皮肤温度低、足背动脉搏动减弱，痛觉、温度觉减退，提示存在糖尿病足及周围神经病变。

其他并发症：高血压、高脂血症控制不佳，增加了心血管疾病的发生风险。

（三）心理社会评估

患者对糖尿病及其并发症的认识不足，缺乏自我管理知识，存在焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用。

家庭支持系统良好，家属对患者的病情较为关心，愿意配合治疗及护理。

（四）实验室及影像学检查评估

血糖、血脂水平升高，提示代谢紊乱严重。

神经传导速度减慢，提示周围神经病变。

足部X线片未见骨质破坏，提示糖尿病足尚未累及骨骼。

三、护理问题

血糖控制不佳：与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗、饮食控制不当、缺乏运动等有关。

有感染的风险：与糖尿病足溃疡、机体抵抗力下降有关。

疼痛：与糖尿病周围神经病变、足部溃疡有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病及其并发症的防治知识、胰岛素注射知识及足部护理知识。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用等有关。

有皮肤完整性受损的风险：与糖尿病周围神经病变导致的感觉减退、足部溃疡有关。

四、护理目标

患者血糖控制在理想范围，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，HbA1c7.0%。

患者足部溃疡愈合，无感染发生。

患者疼痛缓解，舒适度提高。

患者掌握糖尿病及其并发症的防治知识、胰岛素注射知识及足部护理知识。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

患者皮肤完整性得到维持，无新的皮肤