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四肢创伤术后病人的护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：左下肢开放性骨折（胫腓骨粉碎性骨折）、左上肢尺骨骨折

手术时间：2025年10月16日

手术方式：左下肢胫腓骨切开复位内固定术+左上肢尺骨切开复位内固定术

主诉：高处坠落致左下肢、左上肢疼痛、活动受限6小时。

现病史：患者6小时前在工地施工时从3米高处坠落，左侧肢体着地，当即感左下肢、左上肢剧烈疼痛，活动受限，伴局部肿胀、畸形，无昏迷、呕吐，无胸闷、呼吸困难。被工友紧急送至我院急诊，X线检查示左胫腓骨粉碎性骨折，左尺骨骨折，遂以“四肢多发骨折”收入骨科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日20支；饮酒史15年，每日约2两白酒。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

局部症状：

左下肢：左小腿明显肿胀、畸形，局部皮肤张力高，可见皮下瘀斑，压痛（+），纵向叩击痛（+），踝关节活动受限，足背动脉搏动减弱，足趾末梢血运尚可，感觉稍麻木。

左上肢：左前臂肿胀、压痛（+），可触及骨擦感，肘关节活动受限，腕关节及手指活动尚可，桡动脉搏动正常，末梢血运、感觉良好。

实验室检查：

血常规：Hb120g/L，WBC10.5×10?/L，PLT220×10?/L。

血生化：肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

影像学检查：

X线：左胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显；左尺骨中段骨折，骨折端移位。

（二）心理社会评估

患者因突发意外受伤，担心手术效果及术后恢复情况，对疾病预后存在焦虑情绪。同时，作为家庭主要经济来源，担心住院费用及误工影响家庭生活，情绪较为低落。

（三）日常生活能力评估

患者因四肢骨折，生活完全不能自理，需他人协助完成进食、洗漱、翻身、排便等日常活动。

三、护理诊断

疼痛：与骨折及手术创伤有关。

有外周神经血管功能障碍的危险：与骨折端压迫、肿胀导致局部血液循环障碍有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛及制动有关。

焦虑：与担心手术效果、疾病预后及经济负担有关。

知识缺乏：缺乏骨折术后康复锻炼及自我护理知识。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

有感染的危险：与手术创伤、开放性骨折（左下肢为闭合性骨折，此处可改为“手术切口”）有关。

四、护理目标

患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

患者未发生外周神经血管功能障碍，末梢血运、感觉、运动正常。

患者能在协助下进行适当的躯体活动，逐步恢复日常生活能力。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握骨折术后康复锻炼及自我护理知识。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者手术切口愈合良好，无感染征象。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱术前给予双氯芬酸钠缓释片75mg口服，q12h；术后给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，q12h，必要时加用盐酸哌替啶50mg肌内注射。用药后观察止痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物止痛：

保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、看电视等，转移注意力。

抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

避免患肢受压，必要时使用软枕垫起。

（二）外周神经血管功能护理

密切观察：术后每15-30分钟观察患肢末梢血运（皮肤颜色、温度）、感觉、运动及动脉搏动情况，与健侧对比，发现异常及时报告医生。

体位护理：术后抬高患肢，左下肢高于心脏水平20-30cm，左上肢用枕垫起，略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。

肿胀护理：

术后24小时内给予冷敷，每次15-20分钟，q2h，以减少局部出血和肿胀。

24小时后给予热敷或红外线照射，促进局部血液循环，减轻肿胀。

遵医嘱使用甘露醇250ml静脉滴注，q12h，脱水消肿。

功能锻炼：指导患者进行足趾、手指的主动屈伸运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

（三）躯体活动障碍护理

体位护理：

术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后可抬高床头30°，协助患者翻身，每2小时1次，翻身时注意保护患肢，避免扭曲、受压。

左下肢保持中立位，避免内旋或外旋；左上肢用三角巾悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°。

康复锻炼：

早期（术后1-3天）：指导患者进行足趾、踝关节的主动屈伸运动，左上肢进行手指、腕关节的主动屈伸运动，每日3-4次，每