谷雨护理个案.docVIP

老年糖尿病合并肺部感染患者谷雨时节个案护理

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：72岁

住院号：20250415003

入院时间：2025年4月15日（谷雨前1天）

出院时间：2025年4月28日

诊断：2型糖尿病（病程15年，血糖控制不佳）、社区获得性肺炎、高血压病3级（极高危）、轻度认知功能障碍

患者因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。家属代诉患者近期食欲下降，口渴多饮症状加重，自测空腹血糖18.2mmol/L，遂急诊就诊。入院时体温38.8℃，呼吸急促（26次/分），双肺可闻及湿啰音，随机血糖22.5mmol/L。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T38.8℃，P112次/分，R26次/分，BP165/95mmHg，SpO?91%（未吸氧）。

症状与体征：

呼吸系统：咳嗽频繁，咳黄色黏痰，不易咳出；呼吸浅快，双肺底可闻及细湿啰音。

内分泌系统：口渴明显，多尿；皮肤干燥，弹性稍差。

循环系统：心率增快，血压偏高。

神经系统：意识清楚，但反应稍迟钝，定向力正常。

实验室及影像学检查：

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，C反应蛋白（CRP）120mg/L。

血糖：空腹血糖18.2mmol/L，餐后2小时血糖25.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%。

血生化：血钾3.8mmol/L，血钠142mmol/L，血氯1