下颌骨切除术后护理个案.docVIP

老年下颌骨恶性肿瘤切除术后综合护理个案

一、病例概况

患者基本信息：患者男性，72岁，因“右侧下颌部无痛性肿块渐进性增大6月”入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

诊断与治疗：入院后经影像学检查（CT/MRI）及病理活检，确诊为右侧下颌骨鳞状细胞癌（T2N0M0）。于入院后第7天在全麻下行“右侧下颌骨部分切除术+右侧颈部淋巴结清扫术+即刻血管化腓骨肌皮瓣修复术”。手术历时约5小时，术中出血约800ml，术后安返ICU监护。

术后主要问题：

气道管理：全麻术后气道敏感性增加，加之口腔内手术创面渗血、肿胀，存在窒息风险。

伤口愈合：手术范围大，皮瓣修复后需密切观察血运，预防皮瓣坏死。

营养支持：口腔功能丧失，无法经口进食，需长期肠内营养。

心理状态：老年患者对手术创伤及术后外观改变存在焦虑、抑郁情绪。

并发症预防：包括肺部感染、深静脉血栓、压疮等。

二、护理评估与计划

（一）护理评估

生理评估：

生命体征：术后返回ICU时，体温37.8℃，心率95次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：右侧下颌部敷料干燥，无明显渗血；颈部引流管通畅，引出淡血性液体约150ml；右侧腓骨供区敷料干燥。

皮瓣血运：修复皮瓣颜色红润，毛细血管充盈时间约2秒，皮温正常。

口腔情况：口腔内创面覆盖止血海绵，无活动性出血，舌体轻度肿胀。

管路情况：留置经鼻胃管（胃肠减压）、导尿管、深静脉置管各一根。

心理社会评估：患者意识清醒后，对手术效果表示担忧，询问何时能进食、说话，情绪低落，不愿与人交流。家属对患者病情及护理存在焦虑。

（二）护理计划

基于评估结果，制定以下护理计划：

护理问题

护理目标

护理措施

评价标准

1.有窒息的风险

患者术后72小时内保持气道通畅，无窒息发生。

1.持续心电监护，密切观察呼吸频率、节律、血氧饱和度。

2.床头抬高30-45°，头偏向一侧。

3.及时清除口腔及气道分泌物，必要时吸痰。

4.备好气管切开包、喉镜等急救物品。

患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难、发绀表现。

2.有皮瓣坏死的风险

皮瓣存活良好，无缺血、坏死发生。

1.每1-2小时观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈情况。

2.保持室温22-24℃，避免局部受压或寒冷刺激。

3.遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），改善微循环。

4.保持供区及受区伤口敷料清洁干燥。

皮瓣颜色红润，皮温正常，毛细血管充盈时间3秒。

3.营养失调：低于机体需要量

患者术后体重维持稳定，血清白蛋白、血红蛋白等指标在正常范围。

1.术后第2天开始经鼻胃管给予肠内营养制剂（如能全力），初始速度20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h。

2.监测胃潴留量，每日评估胃肠耐受性。

3.定期监测血常规、生化指标，根据结果调整营养方案。

4.做好鼻胃管护理，防止堵塞、脱出。

患者体重无明显下降，血清白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L（男性）。

4.焦虑/抑郁

患者情绪稳定，能主动参与治疗与护理，焦虑抑郁评分降低。

1.主动与患者及家属沟通，解释病情及治疗护理方案。

2.鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

3.介绍成功案例，增强患者信心。

4.必要时请心理科会诊，给予药物干预。

患者能配合治疗护理，情绪平稳，焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分较前降低。

5.知识缺乏（术后康复）

患者及家属掌握术后康复训练方法及注意事项。

1.制定个性化康复训练计划，包括吞咽功能训练、语音训练、面部肌肉功能锻炼。

2.分阶段、循序渐进地进行指导，示范并督促练习。

3.发放康复手册，定期评估训练效果。

患者及家属能复述康复训练方法，掌握注意事项，并能独立完成部分训练。

6.有感染的风险

患者体温正常，无肺部感染、伤口感染等并发症发生。

1.严格执行无菌操作，定期更换引流管、深静脉置管敷料。

2.鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背。

3.遵医嘱合理使用抗生素。

4.加强口腔护理，每日2-3次。

患者体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，伤口无红肿热痛，肺部听诊无异常。

三、护理措施的实施与效果

（一）气道管理与呼吸功能维护

体位管理：术后持续保持床头抬高30-45°，头偏向健侧，以利于分泌物引流，减轻头面部肿胀对气道的压迫。

气道湿化与吸痰：使用加温加湿吸氧装置，保持气道湿润。按需进行口腔及气道吸痰，动作轻柔，避免损伤气道及手术创面。术后第2天，患者出现痰鸣音，及时予以吸痰，吸出较多淡黄色粘稠痰液，吸痰后呼吸平稳。

呼吸功能锻炼：术后第3天，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训