支气管的护理诊断个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者个案护理

一、个案基本情况

患者信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025041507

入院时间：2025年4月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天，意识模糊1小时。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史40年（20支/日），已戒烟5年；高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压。

入院查体：

T：38.2℃，P：112次/分，R：28次/分，BP：150/95mmHg，SpO?：82%（未吸氧）。

意识模糊，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

心率112次/分，律齐，无杂音。

双下肢轻度水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白150g/L。

血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L。

胸部CT：双肺肺气肿改变，双肺下叶感染性病变。

心电图：窦性心动过速，肺型P波。

入院诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

Ⅱ型呼吸衰竭

肺部感染

高血压病2级（很高危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在严重的通气功能障碍，表现为呼吸急促、发绀、意识模糊，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，需要立即改善通气。

循环功能